BRONCHIALKARZINOM [C34.9]

Syn: Lungenkrebs

Ep.: 25 % aller Karzinome; Inzidenz: 60/100.000 Personen/Jahr; m : w = 3 : 1 (Ausnahme Adenokarzinom _(d.f.) m : w = 1 : 6) Häufigste Krebstodesursache bei Männern. Bei Frauen auf Platz 3 nach Brust- und Darmkrebs.

Häufigkeitsgipfel 55. - 60. Lebensjahr, 5 % der Patienten sind < 40 J.

Ät.: 1. Karzinogene:

 Zigarettenrauchinhalation ist für 85 % der Bronchialkarzinome verantwortlich (nicht aber für das Adenokarzinom). Dauer und Ausmaß des Zigarettenkonsums bestimmen das Lungenkrebsrisiko. Entscheidend für die Höhe des Krebsrisikos sind die Packungsjahre (= Zahl der täglich gerauchten Packungen x Raucherjahre) = „pack years“ (py). 40 py (d.f.) 10faches Krebsrisiko. Bis 30faches Risiko bei Raucherbeginn im Jugendalter. Kombination von Zigarettenrauchen mit Exposition gegenüber beruflichen Karzinogenen potenziert das Lungenkrebsrisiko (z.B. Rauchen potenziert das Krebsrisiko durch Asbest ganz erheblich). Passivrauchen erhöht das Risiko für Bronchialkrebs um den Faktor 1,3 - 2,0.

 Berufliche Karzinogene sind für ca. 5 % der Bronchialkarzinome verantwortlich, davon fallen > 90 % d.F. zu Lasten von Asbest.

BK Nr.	10 Lungenkrebserzeugende Arbeitsstoffgruppen
1103	Chrom VI-Verbindungen: Insb. Zink-, Kalzium- und Strontiumchromat (Chromatlungenkrebs)
1108	Arsenverbindungen: Arsentrioxid, Arsenpentoxid, arsenige Säure, Arsensäure und ihre Salze (Arsenlungenkrebs)
1310	Haloether, insb. Bischlormethylether (BCME-Lungenkrebs)
1311	Dichlordiethylsulfid: Lost, Senfgas (Lost-Lungenkrebs)
2402	Ionisierend strahlende Stoffe: Radon, Radonfolgeprodukte, Uran (Schneeberger-Lungenkrebs, Wismut-Bergbau)
4101	Quarzstaub (Schwielenkrebs bei Silikose)
4104	Asbestarten: Chrysotil, Krokydolith, Amosit, Antophyllit, Aktinolith, Tremolit (Asbestlungenkrebs)
4109	Nickelmetall, Nickelsulfid und sulfidische Erze, Nickeloxid, Nickelkarbonat (Nickellungenkrebs)
4110	PAH (polyzyklische aromatische Kohlenwasserstoffe) in Kokereirohgasen: insb. Benzo(a)pyren, Dibenzanthrazen, Benzofluoranthen, Indenopyren, Chrysen (PAH-Lungenkrebs)
4112	Quarzstaub

 Umweltbedingte Kanzerogene: Radon in Wohnungen, Passivrauchen, Industrie- und Verkehrsabgase

2. Andere Risikofaktoren: Lungennarben ("Narbenkarzinom" und "Kavernenkarzinom")

3. Genetische Disposition: 2-3fach erhöhtes Risiko für Personen, bei denen ein Elternteil an Bronchialkarzinom erkrankt ist.

Pg.: Mehrstufenkonzept bei Lungenkrebsentstehung:

1. Exposition gegenüber karzinogenen Stoffen (Latenzzeit ca. 30 Jahre)

2. Genetische Schäden durch Karzinogene (Latenzzeit ca. 30 Jahre)

3. Epitheldysplasie _ž Carcinoma in situ

Pat: Makroskopische Formen nach Lage und Ausbreitung:

1. Zentrales (hilusnahes) Bronchialkarzinom (70 %), meist kleinzellige oder Plattenepithelkarzinome

2. Peripheres Bronchialkarzinom (25 %), tritt oft als Rundherd röntgenologisch in Erscheinung.

Sonderform: Pancoast-Tumor, der von der Pleurakuppel auf die Thoraxwand übergreift.

3. Diffus wachsendes Bronchialkarzinom (3 %), z.B. Alveolarzellkarzinom (klinisch: "Krebspneumonie")

Hi.: Da bei jedem dritten Tumor verschiedene histologische Anteile in demselben Tumor kombiniert sein können, findet man unterschiedliche Prozentzahlen in der Literatur. Der Anteil kleinzelliger BC nimmer immer mehr ab. Außerdem werden mehr periphere Karzinome beobachtet.

1. Kleinzelliges Bronchialkarzinom = SCLC = "small cell lung cancer" (15 % d.F.):

Vorwiegend zentral lokalisiert, schlechteste Prognose, in 80 % bei Diagnosestellung bereits metastasiert. Tumorverdopplungszeit nur ca. 50 Tage (= Problem der Frühdiagnostik !). Zellen sehen oft wie Haferkörner aus ("oat cell carcinoma") und können Hormone sezernieren (z.B. ACTH, Calcitonin u.a.) _(d.f.) paraneoplastische Endokrinopathien

2. Nicht-kleinzelliges Bronchialkarzinom = NSCLC = "non-small cell lung cancer" (85 %)

- Plattenepithelkarzinom (ca. 40 %), vorwiegend zentral lokalisiert; Tumorverdopplungszeit ca. 300 Tage

- Adenokarzinom (ca. 35 %), oft peripher lokalisiert - häufigste Krebsform bei Nichtrauchern; Tumorverdopplungszeit ca. 180 Tage. 40 % aller Narbenkarzinome sind Adenokarzinome.

Seltene Sonderform: Alveolarzellkarzinom = bronchioloalveoläres Adenokarzinom

- Großzelliges Bronchialkarzinom (ca. 10 %)

Grade der Differenzierung:

G 1 (gut), G 2 (mäßig), G 3 (schlecht differenziert), G 4 (undifferenziert)

Metastasierung:

 Regionärer Lymphknotenbefall: tritt frühzeitig in Erscheinung (s.u.)

 Hämatogene Fernmetastasen sind beim kleinzelligen Karzinom häufig schon bei Diagnosestellung vorhanden.

4 häufige Lokalisationen: Leber - Gehirn - Nebennieren - Skelett (insbes. Wirbelsäule)

Stadieneinteilung: TNM-Klassifikation (1998)

Primärtumor (T):

Tx: Primärtumor kann nicht beurteilt werden oder Nachweis von malignen Zellen im Sputum oder bei Bronchialspülungen jedoch Tumor weder radiologisch noch bronchoskopisch sichtbar.

TIS: Carcinoma in situ

T1: Tumor 3 cm oder weniger in größter Ausdehnung, umgeben von Lungengewebe oder viszeraler Pleura, kein bronchoskopischer Nachweis einer Infiltration proximal eines Lappenbronchus (Hauptbronchus frei)

T2: Tumor mit einem der folgenden Kennzeichen hinsichtlich Größe oder Ausdehnung:

- Tumor mit mehr als 3 cm in größter Ausdehnung

- Tumor mit Befall des Hauptbronchus, 2 cm oder weiter distal der Karina

- Tumor infiltriert viszerale Pleura

- Assoziierte Atelektase oder obstruktive Entzündung bis zum Hilus, aber nicht der ganzen Lunge

T3: Tumor jeder Größe mit direkter Infiltration einer der folgenden Strukturen:

Brustwand (einschl. Tumoren des Sulcus superior), Zwerchfell, mediastinale Pleura, Perikard oder Tumor im Hauptbronchus weniger als 2 cm distal der Karina, aber Karina selbst nicht befallen oder Tumor mit Atelektase oder obstruktiver Entzündung der ganzen Lunge

T4: Tumor jeder Größe mit Infiltration einer der folgenden Strukturen:

Mediastinum, Herz, große Gefäße, Trachea, Ösophagus, Wirbelkörper, Karina oder Tumor mit malignem Pleuraerguss oder mit Metastasen im ipsilateralen Tumorlappen der Lunge

Regionäre Lymphknoten (N):

NX: Regionäre Lymphknoten können nicht beurteilt werden.

N0: Keine regionären Lymphknotenmetastasen

N1: Metastasen in ipsilateralen peribronchialen Lymphknoten u./o. in ipsilateralen Hiluslymphknoten

N2: Metastasen in ipsilateralen mediastinalen u./o. subkarinalen Lymphknoten

N3: Metastasen in kontralateralen mediastinalen Hilus-, ipsi- oder kontralateralen Skalenus u./o. supraklavikuläre Lymphknoten

Fernmetastasen (M):

MX: Das Vorliegen von Fernmetastasen kann nicht beurteilt werden.

M0: Keine Fernmetastasen

M1: Fernmetastasen (Metastasen in der ipsilateralen Lunge, jedoch nicht im primär befallenen Lungenlappen, werden ebenfalls als M1 klassifiziert.)

Stadiengruppierung (wichtig für Therapie und Prognose):

Da das kleinzellige Bronchialkarzinom zum Zeitpunkt der Diagnose meist schon metastasiert ist, kann auch folgende Einteilung benutzt werden:

 Very limited disease (Stadium I):

T1 oder T2 ohne ipsilaterale hiläre LK-Metastasen

 Limited disease (Stadium I bis III nach TNM):

Befall eines Hemithorax mit oder ohne

- ipsilaterale hiläre LK-Metastasen

- ipsi- oder kontralaterale mediastinale LK-Metastasen

- Skalenus- oder supraklavikuläre LK-Metastasen

- Pleuraerguss (auch bei positiver Zytologie!)

 Extensive disease (Stadium IV nach TNM) (70 %):

Jede Ausbreitung, die mehr als limited disease darstellt.

KL.: Im Frühstadium gibt es keine typischen Symptome. Die Erkrankung wird in der Mehrzahl der Fälle spät (zu spät) diagnostiziert. Husten, Dyspnoe und Thoraxschmerz sind unspezifische Symptome, Hämoptyse ist oft ein Spätsymptom.

Merke: Asthma und Bronchitis mit kurzer Anamnese, rezidivierende Pneumonien und sog. therapieresistente Erkältungskrankheiten sind im Alter > 40 J. immer auch karzinomverdächtig!

Rekurrensparese, Phrenikuslähmung, Pleuraexsudat (bes. wenn blutig), Einflussstauung sind beim Bronchialkarzinom Spätsymptome und meist Zeichen der Inoperabilität, ebenso das

 Pancoast-Syndrom [C34.1]:

Peripheres Bronchialkarzinom der Lungenspitze, das Pleurakuppe und Thoraxwand arrodiert und dabei Halssympathikus und zervikale Nervenwurzeln schädigt:

- Knochendestruktion der 1. Rippe und des 1. BWK

- Plexusneuralgie (Armschmerzen), Interkostalneuralgie

- Horner' Symptomenkomplex (Miosis, Ptosis, scheinbarer Enophthalmus)

- Armschwellung (Lymph- und Venenstauung)

 Bronchioloalveoläres Adenokarzinom (selten)

- Rö.: Vortäuschung einer chronischen Pneumonie

- Reizhusten mit schleimig-wässrigem Auswurf

- Meist inoperabel, weil diffus lokalisiert

 Paraneoplastische Syndrome (bes. beim kleinzelligen Karzinom, welches sich vermutlich von Zellen des APUD-Systems herleitet):

- Paraneoplastische Endokrinopathien: z.B.

× Cushing-Syndrom durch ektope ACTH-Produktion (häufigste paraneoplastische Erkrankung)

× Syndrom der inadäquaten ADH-Sekretion (SIADH)

× Tumorhyperkalzämie durch ektope Produktion parathormonverwandter Peptide (PTHrP)

- Paraneoplastische Neuropathien und Myopathien: z.B.

× Lambert-Eaton-Syndrom mit myasthenieartiger Schwäche der proximalen Extremitätenmuskulatur (erschwertes Treppensteigen) und ev. Doppelbilder/Ptosis; Labor: Ak gegen VGCC (voltage-gated calcium channel). Th.: der Grundkrankheit, ev. Prednisolon, ev. Immunglobuline i.v.

× Nachweis von Anti-Hu-Ak (15 %) mit oder ohne neurologische Störungen

× Polymyositis und Dermatomyositis

- Thrombozytose (1/3 d. Pat.) und Thromboseneigung !

- Selten hypertrophe pulmonale Osteoarthropathie (Pierre-Marie-Bamberger-Syndrom) mit Trommelschlegelfinger, Uhrglasnägel, Gelenkschmerzen in Knöcheln, Knien, Händen. Meist ist dieses Syndrom jedoch Folge einer chronischen Hypoxie.

 Erstmanifestation eines Bronchialkarzinoms durch seine Metastasen bei vorerst unbekanntem Primärtumor: Cancer of unknown primary site = CUP-Syndrom (z.b. zufälliges Entdecken von Halslymphknoten- oder Lebermetastasen). Auch durch aufwändige Tumorsuche wird der Primärtumor zu Lebzeiten in 80 % d.F. nicht gefunden. Auch autoptisch findet man in 20 % d.F. keinen Primärtumor.

Rö./ Es gibt keine Art von Transparenzminderung/Verschattung, hinter der sich nicht auch ein Bron-

CT: chialkarzinom verbergen kann.

Erscheinungsbilder des Tumors:

A) Obstruktionsemphysem

B) Atelektase mit Abszedierung

C) Atelektase mit Bronchiektasen

D) Zentrales Bronchialkarzinom, ev. mit

poststenotischer Pneumonie

E) Solitärer Rundherd

F) Rundherd mit Einschmelzung

G) Ringschatten

H) Nekrotischer Rundherd mit Einbruch in

Pleurahöhle

I) Nekrotischer Rundherd mit Durchbruch in

einen Bronchus und sekundärer Infektion

DD: eines isolierten Lungenrundherdes: [R91]

- Maligne: Bronchialkarzinom(40 %)

Isolierte Metastase (10 %)

- Benigne: Tuberkulom (25 %)

Chondrom, Neurinom, Fibrom, andere seltene Ursachen

Bei einem Lungenrundherd sind folgende Faktoren besonders karzinomverdächtig:

- Raucheranamnese

- Alter > 40 J.

- Fehlende Verkalkung

- Spiculae, die vom Rundherd ins Lungenparenchym strahlen.

- Größenzunahme im Vergleich zu älteren Vergleichsaufnahmen

Merke: Ein Rundherd bei Patienten > 40 J. ist bis zum Beweis des Gegenteils ein Karzinom! (Möglichst alte Vergleichsbilder heranziehen.) Die Diagnose sollte ohne Zeitverlust geklärt werden (videogestützte Thorakoskopie, Thorakotomie).

Lab: Tumormarker haben beim Bronchialkarzinom keine wesentliche Bedeutung (weder in der Diagnostik noch in der Nachsorge)

DD: Husten, Brustschmerzen anderer Genese

Merke: Im Alter > 40 J. bei Rauchern immer an Bronchialkarzinom denken! Jeder Husten (neu aufgetretener Husten oder Veränderungen des Hustencharakters), der trotz Therapie länger als 4 Wochen andauert, muss definitiv abgeklärt werden!

Di.: 1. Lokalisationsdiagnostik:

 Röntgen-Thoraxaufnahme in 2 Ebenen

 CT, HRCT, Spiral-CT mit 3D-Bildern und virtueller Bronchoskopie (kein Ersatz für Bronchoskopie)

 PET-CT: Empfindlichste Methode zum Aufspüren eines ev. bislang unbekannten Primärtumors (CUP = Carcinoma of unknown primary [C80])

 EBUS = endobronchialer Ultraschall

2. Bioptisch-histologische Diagnose durch:

 Bronchoskopie, ev. Autofluoreszenz-Bronchoskopie

Die bronchoskopische Identifikation kanzeröser Gewebeveränderungen kann durch Autofluoreszenz-Bronchoskopie verbessert werden (LIFE = Lung Imaging Fluorescence Endoscopy)

 Endosonografisch gesteuerte Feinnadelbiopsie mediastinaler Lymphknoten

 Videoassistierte Thorakoskopie und Mediastinoskopie

 Diagnostische Probethorakotomie (bei suspekten Befunden)

3. Diagnostik zum Ausschluss von Fernmetastasen (z.B. Sonografie der Leber, CT des Gehirns, Knochenszintigrafie, PET, Knochenmarkpunktion u.a.)

4. Präoperative Lungenfunktionsdiagnostik: Diese soll vor eingreifenden diagnostischen Schritten stehen, denn bei schlechter Lungenfunktion verbietet sich von vornherein eine Lungenteilresektion! Bei forcierter Einsekundenkapazität (FEV1) > 2,0 l ist das postoperative Risiko für pulmonale Komplikationen relativ klein, bei Werten darunter steigt es steil an (d.f.) Spiroergometrie: Spezifische Sauerstoffaufnahme sollte > 25 ml/Min/kg liegen.

5. Engmaschige Vorsorgeuntersuchungen von Risikogruppen (z.B. Asbestexponierte, ehemalige Arbeiter des Uranbergbaus): Sputumzytologie mit DNA-Zytometrie (sicherer Nachweis von Tumorzellen) Low dose Spiral-CT (Tumornachweis ab 2 mm (D))

Th.: 1. SCLC (15 %): Primär Radio-/Chemotherapie (= bimodal)

Da das kleinzellige Bronchialkarzinom zum Zeitpunkt der Diagnose meist schon disseminiert ist, muss primär systemisch therapiert werden.

- Die Operation ist keine Standardbehandlungsmethode.

- Aufgrund nicht-randomisierter Studien kann im Stadium I (eventuell II) eine Operation erwogen werden. Neoadjuvante Chemo-/Radiotherapie kann den Tumor präoperativ verkleinern.

A) Limited disease (30 %):

• Resektion mit kurativer Zielsetzung + bimodale Therapie: Polychemotherapie und Radiatio (bis T2N0M0)

• Polychemotherapie: PE-Schema (Cisplatin + Etoposid) 4 - 6 Zyklen alle 3 Wochen (hohe Remissionsraten, geringe Dauer)

• Radiatio: Mediastinum, 40 Gy, hyperfraktioniert, simultan im 1. Chemotherapiezyklus

• Prophylaktische Schädelbestrahlung nach Erreichen der Vollremission

B) Extensive disease (70 %): Therapieansatz palliativ und unimodal

• Polychemotherapie: z.B. ACO- oder CEV- oder PE-Schema (ACO = Adriamycin/Cyclophosphamid/Vincristin, CEV = Carboplatin/Etoposid/Vincristin, PE = Cisplatin/Etoposid)

• Radiatio nur bei Hirn- und Skelettmetastasen sowie oberer Einflussstauung (palliativ)

2. NSCLC (85 %): Primär Chirurgie

A) Stad. IA - IIB, d.h. bis T3N0/T2N1 (25 %):

• Kurativ: Resektion Primärtumor (Lobektomie, ev. Bilobektomie, mediastinale Lymphadenektomie)

• Bei Inoperabilität/Ablehnung OP: Radiatio, hochdosiert, 60 - 70 Gy

• In Studien: Adjuvante/neoadjuvante Chemotherapie

B) Stad. IIIA-IIIB, d.h. bis T₄N₃ (25 %):

• Keine primäre Op.-Indikation

• Standard: Sequenz aus Chemo- und Radiotherapie

• In Studien: Multimodale Therapiekonzepte; Tyrosinkinaseinhibitoren (TKI): Erlotinib (Tarceva^®)

C) Stad. IV, d.h. ab M1 (50 %):

• Chemotherapie vs. best supportive care bringt nur 7 Wochen Lebensverlängerung

3. Besonderheiten:

• Neoadjuvante Therapie: Kombinierte Chemo-/Radiotherapie präoperativ zum „Down-Staging“, um doch noch Operabilität zu erreichen (im Rahmen von Studien bei NSCLC)

• Radiatio: Megavolttechnik, Tumorvernichtungsdosis 50 - 60 Gy. NW: Ösophagitis (häufig), Pneumonitis (> 40 Gy), Lungenfibrose (5 %), Myo-/Perikarditis und Myelitis (rel. selten, Latenz von 1 J.)

Reduktion der Strahlendosis bei Verwendung von Adriamycin und Bleomycin!

• Palliative Therapie: Schmerztherapie nach dem WHO-Stufenschema, Bisphosphonate bei Knochenmetastasen, Chemotherapie (z.B. Gemcitabine), Radiatio (extern und ev. endoluminal mit ¹⁹²Iridium), bronchoskopische Verfahren (Stent, Lasertherapie ev. nach photodynamischer Therapie), transpulmonale Chemoembolisation (TPCE)

• Nachsorge: Röntgen-Thorax, CT Thorax

Prg: Schlecht; die 5-Jahresüberlebensrate aller Patienten beträgt nur 5 %.

Fast 2/3 aller Fälle sind bereits bei der Aufnahme in die Klinik inoperabel!

Von dem restlichen Drittel erweist sich ein Teil intraoperativ als inoperabel.

Daher steht und fällt die Prognose des Bronchialkarzinoms mit der Frühdiagnose.

Prognostische Faktoren:

1. Histologischer Typ

2. Tumorstadium (Ausbreitung)

3. Allgemeinzustand des Patienten, Alter und Geschlecht (Frauen zeigen höhere 5-Jahresüberlebensquoten)

4. Immunologisches Verhalten (niedrige Lymphozytenzahl und negative Hautteste vom verzögerten Typ _(d.f.) schlechte Prognose)

NSCLC: 5-Jahresüberlebensquoten:

T1,N0,M0: » 60 % - T2,N0,M0: » 40 % - T1/T2,N1,M0: » 20 %

SCLC: Die Chemotherapie führt beim kleinzelligen Bronchialkarzinom im Stadium limited disease zu hohen Remissionsraten, die jedoch häufig nur von begrenzter Dauer sind. In Kombination mit einer Strahlentherapie werden 5 - 10 % definitive Heilungen beobachtet (ein solches Therapieregime ist allerdings rel. toxisch !).

Pro: Verzicht auf Rauchen, Raucherentwöhnungsprogramme anbieten! Nach Abstinenz sinkt das Krebsrisiko langsam und nähert sich nach 15 Jahren dem Risiko eines Nichtrauchers. Verzicht auf krebserzeugende Arbeitsstoffe, Arbeitsschutzmaßnahmen bei unvermeidbarem Umgang mit Karzinogenen! Langfristige Einnahme von ASS scheint bei Frauen das Lungenkrebsrisiko zu senken.

Merke: Würden alle Menschen auf Rauchen verzichten, gäbe es 1/3 weniger Krebserkrankungen auf der Welt und 5 Mio. weniger Tote pro Jahr! Was dies an Leiden und Kosten ersparen würde, kann man sich gar nicht vorstellen! Mit dem Rückgang des Zigarettenkonsums in den USA sinkt dort auch die Inzidenz des Lungenkrebses!

ANDERE EPITHELIALE LUNGENTUMOREN

1. Bronchialadenom [D38.1]:

Altersgipfel: 3. - 4. Lebensjahrzehnt; oft zentral lokalisiert, wächst langsam in die Lichtung eines Bronchus mit den Folgen:

- Bronchialverschluss, Atelektasen, rezidivierende Pneumonien

- Bronchiektasenbildung, ev. Lungenblutung

Maligne Entartung möglich

2. Karzinoide:

Stammen von den hellen Zellen des Bronchialepithels und gehören wie die Karzinoide des Verdauungstraktes zu den neuroendokrinen Tumoren (NET) (siehe dort)

3. Adenoid-zystisches Karzinom (Zylindrom):

Histologisches Bild ähnlich den adenoid-zystischen Karzinomen der Speicheldrüsen.

Metastasierung mit perineuraler Ausbreitung _(d.f.) ungünstige Prognose

MESENCHYMALE LUNGENTUMOREN

1. Benigne: Am häufigsten Chondrome (= gutartige Hamartome)

Ferner: Osteome, Lipome, Fibrome u.a.

2. Maligne: Sarkome (selten)

Metastatische (sekundäre) Lungentumoren

1. Lymphangiosis carcinomatosa [C80] durch lymphogene Metastasierung (bes. bei Magen- und Mam- makarzinom)

2. Hämatogene Lungenmetastasen [C78.0](bei verschiedenen Malignomen)

STÖRUNGEN DES LUNGENKREISLAUFS

LUNGENÖDEM [J81]

Def: Massiver Austritt von Flüssigkeit aus den Lungenkapillaren in das Interstitium und den Alveolarraum.

Ät.: A) Kardiales Lungenödem (am häufigsten):

Linksherzinsuffizienz mit Druckanstieg im Lungenkreislauf: Herzinfarkt, Myokarditis, hypertone Krise, Herzrhythmusstörungen, dekompensierte Klappenvitien u.a.

Anm. zur Mitralstenose: Die leichte Mitralstenose neigt eher zum Lungenödem als die schwere Mitralstenose, weil sich bei letzterer eine Wandverdickung der Pulmonalgefäße (Pulmonalsklerose) ausgebildet hat, so dass Drücke bis 40 mm Hg toleriert werden.

B) Nichtkardiales Lungenödem:

 Herabgesetzter onkotischer Druck: Fluid lung bei Oligo-/Anurie (Niereninsuffizienz)

 Erniedrigter Alveolardruck:

- Postexpansionsödem: Zu schnelle Abpunktion eines großen Pleuraergusses (nicht mehr als max. 1,5 l an einem Tag abpunktieren)

- Höhenlungenödem (high altitude pulmonary edema = HAPE): Erniedrigter Alveolardruck + O2-Mangel mit pulmonaler Vasokonstriktion (Euler-Liljestrand-Reflex). 7 % aller Bergsteiger bekommen in Höhen ab 4.500 m ein Höhenlungenödem (einige auch schon früher).

 Permeabilitätssteigerung der Lungenkapillaren:

- Allergisch (anaphylaktischer Schock)

- Toxisch (Reizgase, Alkylphosphatester, Magensaftaspiration, Heroinintoxikation). Die Ursachen des toxischen Lungenödems sind z.T. die gleichen wie beim toxisch verursachten ARDS.

 Andere Ursachen: Lungenembolie, Schädelhirntraumen u.a.

PPh: Reabsorption < Filtration

Pg.: der respiratorischen Insuffizienz beim Lungenödem:

Lungencompliance und Vitalkapazität erniedrigt

Atemwegswiderstand und Transferstrecke erhöht

4 Stadien des Lungenödems:

1. Interstitielles Lungenödem: Ödem des Lungengewebes

2. Alveoläres Lungenödem: Exsudation und Transsudation von seröser Flüssigkeit in Alveolen und Bronchiolen

3. Schaumbildung mit Ausdehnung der ursprünglichen Flüssigkeitsmenge

4. Asphyxie

KL.:  Interstitielles Lungenödem:

Tachypnoe, verschärftes Atemgeräusch, ev. Giemen,

Dyspnoe, Orthopnoe, Husten (Asthma cardiale)

Merke: Das interstitielle Lungenödem (z.B. "fluid lung" bei Niereninsuffizienz) ist nur röntgenologisch nachweisbar (symmetrische, schmetterlingsförmige Verschattung perihilär und in den Unterfeldern), während man auskultatorisch außer ev. Giemen nichts hören kann. Erst das alveoläre Lungenödem imponiert durch feuchte Rasselgeräusche, die im ausgeprägten Fall auch ohne Stethoskop hörbar sind.

 Alveoläres Lungenödem:

- Schwerste Dyspnoe, Angst, Zyanose/Blässe

- Feuchte Rasselgeräusche, die man im ausgeprägten Fall auch ohne Stethoskop hört (Rasseln und "Kochen" über der Brust)

- Schaumiges Sputum

 Blutdruck unterschiedlich:

× Bei hypertoner Krise erhöht

× Bei Schocksymptomatik erniedrigt

 Röntgen: Parahiläre schmetterlingsförmige Lungenverschattungen, bei Linksherzinsuffizienz Herzverbreiterung, Kerley B-Linien (horizontale Streifen beidseits laterobasal im Bereich der Recessus costodiaphragmatici)

DD:  Kardiales Lungenödem: Zeichen der Linksherzinsuffizienz (Klinik, Echo). Pulmonaler Kapillardruck > 18 mm Hg.

 Nichtkardiales Lungenödem und ARDS: Fehlende Zeichen der Linksherzinsuffizienz (Klinik, Echo). Pulmonaler Kapillardruck < 18 mm Hg.

 Pneumonie (Fieber, oft einseitiger Lungenbefund mit Infiltrationszeichen bei der Auskultation)

 Asthma bronchiale:

Kardiales Lungenödem	Asthma bronchiale
Kardiale Anamnese Meist feuchte Haut Feuchte RG basal	Pulmonale Anamnese Trockene Haut Trockene RG

Di.: Anamnese + Klinik + Röntgen Thorax/Echokardiografie

Th.: A) Sofortmaßnahmen:

1. Sitzende Lagerung mit tiefhängenden Beinen (Senkung des hydrostatischen Druckes in den Lungengefäßen)

2. Sedierung: Morphin oder Diazepam: 5 mg langsam i.v., kontraindiziert bei Atemdepression und Hypotonie _(d.f.) Antidot für Morphin: Naloxon (Narcanti^®)

3. O2 per Nasensonde + Sekretabsaugung

4. Vorlastsenkung beim kardialen Lungenödem:

× Nitroglyzerin: Sublingual, als Spray oder per infusionem, Vorsicht bei Hypotonie (hier ev. Nitroglyzerin niedrig dosiert in Kombination mit Dopamin)

× Furosemid (z.B. Lasix^®): Initial 20 - 40 mg i.v. (kontraindiziert bei Polyglobulie _(d.f.) hier Aderlasstherapie)

5. Kortikosteroide bei allergisch/toxischem Lungenödem:

Nach Reizgasinhalation bereits prophylaktische Anwendung von Kortikoidspray (initial alle 10 Min. 5 Hübe); das toxische Lungenödem nach Reizgasinhalation kann nach einer Latenz bis > 12 h plötzlich eintreten! _(d.f.) Patienten mind. 24 h stationär überwachen!

6. Ev. nicht-invasive Beatmung z.B. im CPAP-Modus (continous positive airway pressure). Falls erforderlich Intubation und maschinelle Überdruckbeatmung mit positivem endexspiratorischem Druck (PEEP) und 100 % O2

Bei schwerem toxischen Lungenödem, das konservativ nicht zu beherrschen ist, Einsatz der extrakorporalen Membranoxygenierung (EKMO)

B) Kausale Therapie: z.B.

„ Nachlastsenkung bei hypertoner Krise: z.B. Nitroglyzerin (Einzelheiten: Siehe Kap. Hypertone Krise)

„ Behandlung einer akuten Linksherzinsuffizienz: (s. Kap. Herzinfarkt)

„ Behandlung einer Herzrhythmusstörung

„ Bei Niereninsuffizienz mit Überwässerung: Dialyse

„ Bei Höhenlungenödem: O2-Gabe + sofort Abtransport auf niedrige Höhe (+ symptomatische Therapie; Internet-Infos: www.bexmed.de)

COR PULMONALE

Def: (American Thoracic Society) Hypertrophie u./o. Dilatation des rechten Ventrikels als Folge einer Struktur-, Funktions- oder Zirkulationsstörung der Lunge mit pulmonaler Hypertonie.

Durch eine primäre Widerstandserhöhung im kleinen Kreislauf kommt es zu einer Druckbelastung des rechten Herzens. (Linksherzvitien und Shuntvitien mit sekundärem postkapillären Druckanstieg im kleinen Kreislauf zählen nicht zum Cor pulmonale, obgleich auch sie im Endeffekt zu einer Rechtsherzbelastung führen.)

Der rechte Ventrikel ist muskelschwächer als der linke Ventrikel und besitzt auch nicht die Fähigkeit zur Hypertrophie in dem Maße wie der linke Ventrikel.

Unterscheide:

„ Akutes Cor pulmonale [I26.0]: Meistens Lungenembolie (siehe dort); ferner akuter Asthma bronchiale-Anfall

„ Chronisches Cor pulmonale [I27.9]: Ursachen siehe dort

PULMONALE HYPERTONIE (PH) [I27.0] UND COR PULMONALE CHRONICUM (CPC) [I27.9]

Internet-Infos: www.members.aol.com/pphev/start.htm; www.med.uni-giessen.de/med2/pph

Def:  Pulmonale Hypertonie: Chronische Erhöhung des pulmonal-arteriellen Mitteldruckes > 20 mm Hg in Ruhe und > 30 mm Hg unter Belastung

 Cor pulmonale: s.o.

 Lungengefäßwiderstand (PVR = pulmonary vascular resistance) = 80 x (PAP - PC)/HZV

PAMP = Pulmonalarterieller Mitteldruck

PC = Pulmonaler kapillärer Verschlussdruck

HZV = Herzzeitvolumen

Normal: 7 ± 3 Pa x ml^-1 x s (Alte Einheit: 70 ± 30 dyn x s x cm^-5_(d.f.) Umrechnungsfaktor 10)

Ät.: Venedig-Klassifikation der pulmonalen Hypertonie (2003):

1. Pulmonale arterielle Hypertonie (PAH)

1.1 Idiopathische PAH (IPAH), Inzidenz 1/100.000/J., meist jüngere Frauen

1.2 Familiäre PAH (FPAH), z.B. durch Mutation des BMPR2-Gens (50 % d.F.)

1.3 PAH assoziiert mit Erkrankungen oder Medikamenteneinnahmen/Drogen (APAH)

- Kollagenosen/Vaskulitis

- Arteriovenöse Shunts

- Portaler Hypertonie

- HIV-Infektion

- Medikamente/Drogen: Appetitzügler (Aminorex, Fenfluramin, Dexfenfluramin), Amphetamine (bes. Methamphetamin), Konsum von „Crack“ = Kokain und Natriumbikarbonat

- Andere Krankheiten (z.B. Speicherkrankheiten)

1.4 PAH bei venösen oder kapillären Lungenkrankheiten

- Venocclusive disease (PVOD)

- Pulmonale kapilläre Hämangiomatose (PCH)

1.5 Persistierende PAH der Neugeborenen

2. PH mit Linksherzerkrankung

2.1 Erkrankungen des linken Vorhofs oder der linken Kammer

2.2 Erkrankungen der linken Herzklappen

3. PH bei Lungenkrankheiten und/oder Hypoxie

3.1 COPD

3.2 Interstitielle Lungenerkrankungen

3.3 Schlafbezogene Atmungsstörungen

3.4 Alveoläre Hypoventilation

3.5 Aufenthalt in großer Höhe

4. PH bei chronischer Thrombose und/oder Embolie

4.1 Thromboembolie der proximalen Pulmonalarterien

4.2 Thromboembolie der distalen Pulmonalarterien

4.3 Nicht-thrombotische Lungenembolien (z.B. Tumor, Parasiten, Fremdkörper)

5. Verschiedene Ursachen

5.1 Sarkoidose

5.2 Histiozytosis X

5.3 Lymphangioleiomyomatose

5.4 Kompression der Pulmonalgefäße (z.B. Adenopathie, Tumor, fibrosierende Mediastinitis)

Pg.: Pathogenetische Trias in den Widerstandsgefäßen der Lunge:

•      Vasokonstriktion

•      Thrombosen

•      Remodelling: Umbauvorgänge mit Intimafibrose, Endothelzellwucherung, Obliteration

Ein Ungleichgewicht von protektiven und aggressiven Faktoren fördert die pathogenetische Trias der pulmonalen Hypertonie:

•      Protektiv: Prostacyclin, NO-System, ANP-System

•      Aggressiv: Thromboxan (erhöht), Endothelin (erhöht)

Besonders das Ungleichgewicht von Prostacyclin (erniedrigt) und Thromboxan (erhöht) fördert die pulmonale Hypertonie.

KL.: Im Anfang sehr diskret! Nur in 20 % d.F. ist die volle Symptomatik vorhanden.

 Rasche Ermüdung, abnehmende Leistungsfähigkeit

 Leichte Belastungsdyspnoe

 Sinustachykardie, ev. Rhythmusstörungen

 Schwindel (ev. Synkope unter körperlicher Anstrengung oder Husten)

 Diskrete Zyanose

 Brustschmerzen - DD: Siehe Kap. Koronare Herzkrankheit

 Bei dekompensiertem CP: Zeichen der Rechtsherzinsuffizienz (Halsvenenstauung, Ödeme, Stauungsleber, BNP erhöht)

Auskultation: Lauter 2. Herzton über der Pulmonalklappe, ev. mit fixierter (atemunabhängiger) Spaltung.

Bei Dilatation des rechten Ventrikels ev. diastolisches Graham-Steell-Geräusch über der Pulmonalklappe (relative Pulmonalklappeninsuffizienz) und ev. systolisches Geräusch über der Trikuspidalklappe (relative Trikuspidalinsuffizienz).

Ekg: Ekg-Veränderungen sind kein Frühsymptom und fehlen bei 50 % aller Patienten mit manifester pulmonaler Hypertonie (Vergleich mit früheren Ekg-Befunden sehr wichtig !).

 Kriterien hoher Spezifität:

- Rechtshypertrophiezeichen:

V1 : R > 0,7 mV, R/S > 1

V5,6 : S ≥ 0,7 mV

Sokolow-Index für Rechtshypertrophie: RV1 + SV5 oder 6 ≥ 1,05 mV

- Rechtsventrikuläre Repolarisationsstörung:

ST-Senkung, T-Negativierung in V1-3

 Kriterien geringer Spezifität:

- P-pulmonale = P-dextroatriale (P in Ableitung II ≥ 0,25 mV)

- Drehung der elektrischen Herzachse vom Indifferenz- zum Steil- bis Rechtstyp, zusätzliche Sagittalstellung der Herzachse (SI/QIII oder SI/SII/SIII-Typ)

 Unspezifische Zeichen:

Rechtsschenkelblock, Tachykardie, Rhythmusstörungen

Bildgebende Verfahren:

 Echokardiografie: Wichtigste Untersuchung, bei Emphysem jedoch eingeschränkte Beurteilbarkeit

- Rechtsventrikuläre Hypertrophie und Dilatation

- „D-Zeichen“: Durch diastolische Verschiebung des Septums nach links sieht der Querschnitt des linken Ventrikels wie ein D aus.

- Abschätzung des PAMP: Bereits bei Vorliegen einer geringen Trikuspidalinsuffizienz lässt sich der Druckgradient an der Trikuspidalklappe bestimmen und damit der PAMP abschätzen. Das Fehlen einer diskreten Trikuspidalinsuffizienz schließt eine höhergradige pulmonale Hypertonie praktisch aus.

 Rö. Thorax: im Anfang wenig ergiebig, später:

- Prominenter Pulmonalisbogen

- Erweiterte zentrale Lungenarterien (Pars descendens der rechten A. pulmonalis in Höhe des Zwischenbronchus > 18 mm)

- Kalibersprung zu den engen peripheren Lungenarterien = "amputierter Hilus"

- Peripher "helle Lunge" durch fehlende Gefäßzeichnung

- Rechtsherzvergrößerung mit Ausfüllung des Retrosternalraumes im Seitenbild

 Radionuklidventrikulografie: Befund wie bei Echokardiografie, zusätzlich Bestimmung der Ejektionsfraktion

 Perfusions-/Ventilationsszintigrafie: Segmenttypische Perfusionsausfälle bei normaler Ventilationsszintigrafie sprechen für Lungenembolien.

Schweregrade der pulmonalen Hypertonie

Pulmonale Hypertonie	Klinik	mPAP in Ruhe [mm Hg]	mPAP bei Belastung [mm Hg]	CI in Ruhe [l/min/m2]
Latente PH	NYHA I	< 20	Anstieg > 28	Normal
Manifeste PH	NYHA II	> 20	Steiler Anstieg > 28	Normal/leicht reduziert
Schwere PH	NYHA III	> 40	Exzessiver Anstieg, Gefahr des Kreislaufkollaps	Mittelgradig reduziert < 2,5

mPAP = Mittlerer pulmonalarterieller Druck

CI = Cardiac index (HMV in l/Min/m² Körperoberfläche)

Th.: In speziellen Zentren:

1. Kausal: 

„ Antikoagulation mit Cumarinen (lebensverlängernder Effekt bei PPH belegt)

„ Bei chronischen, nicht aufgelösten Lungenembolien ev. Pulmonalis-Thrombendarteriektomie.

„ Konsequente Behandlung chronisch-obstruktiver und anderer Lungenerkrankungen

2. Symptomatisch:

 Therapie der pulmonalen Hypertonie:

- O2-Langzeittherapie (Heimtherapie)

Ind: * Chronische Hypoxie trotz optimaler Behandlung der Grunderkrankung:
× PaO2 in Ruhe bei 3 Messungen ≤ 55 mm Hg
× PaO2 in Ruhe ≤ 60 mm Hg und Cor pulmonale oder Polyglobulie

* Sichere Anhebung des PaO2 > 60 mm Hg unter O2-Gabe

* Ausschluss eines bedrohlichen CO2-Anstiegs unter O2-Gabe

* O2-Therapie mindestens 16 h/d (Patientenkooperation muss vorhanden sein)

Indikationsstellung und Einleitung in der Klinik, fachärztliche ambulante Überwachung erforderlich.

Resultat: Pulmonalisdrucksenkung und Verbesserung der Überlebenszeit

- Medikamentöse Drucksenkung:

* Hochdosierte Kalziumantagonisten senken den PAMP nur bei ca. 20 % der Patienten (Evidenzgrad C)

Die im folgenden genannten Medikamente haben je nach Einzelsubstanz einen Evidenzgrad A bis B:

* Prostazyklinderivate:

a) Parenteral anwendbare Präparate: z.B. Epoprostenol i.v.: Hohes Infektionsrisiko durch den permanenten zentralvenösen Katheter, hohe Kosten.

Subkutan anwendbare Prostazyklinderivate: Remodulin, Treprostinil

b) Inhalativ anwendbare Präparate: Iloprost (Ilomedin^®, Ventavis^®) - preiswerter, gute Drucksenkung, NW-arm

c) Oral anwendbare Präparate: Beraprost - nur wirksam bei leichten Fällen

* Endothelin-Rezeptorantagonisten (ET1-Antagonisten): Bosentan (Tracleer^®) – oral anwendbar, gute Drucksenkung

* Phosphodiesterase (PDE) 5-Inhibitoren senken den PAMP.
Sildenafil ist dafür zugelassen.
Dos: 3 x 20 mg/d
NW + KI beachten

 Therapie einer Herzinsuffizienz:

* Körperliche Schonung

* Bei dekompensierter Herzinsuffizienz Bettruhe + Thromboembolieprophylaxe.

* Diuretika unter Kontrolle des Kaliumhaushaltes

* ACE-Hemmer (oder für Herzinsuffizienz zugelassene AT II-Blocker) nur bei gleichzeitiger Linksherzinsuffizienz

* Herzglykoside nur bei gleichzeitiger Linksherzinsuffizienz oder Vorhofflimmern. Niedrige Dosis, da bei CP Hypoxämie, ev. auch Azidose und Hypokaliämie die Glykosidtoleranz vermindern!

* Bei Frauen im konzeptionsfähigen Alter Antikonzeptiva (erhöhtes Risiko für Mutter + Kind)

3. Interventionelle und chirurgische Therapie:

Ind: Konservativ nicht beherrschbare Verläufe

 Ballonatrioseptostomie führt zu Entlastung des rechten Ventrikels, hat aber eine Letalität von ca. 10 % (Überbrückungsmaßnahme bis zur Lungentransplantation)

 Herz-Lungen-Transplantation (HLTx) bei Patienten < 50 - 55 J.

Ergebnisse: 5-Jahres-Überlebensrate ca. 50 %

Prg: Abhängig von:

- Der Höhe des mittleren Pulmonalarteriendruckes = PAMP: Bei der vaskulären Form des CP einschl. PPH finden sich die höchsten Druckwerte mit schlechtester Prognose:

PAMP > 30 mm Hg: 5 Jahresüberlebensrate ca. 30 %

PAMP > 50 mm Hg: 5 Jahresüberlebensrate ca. 10 %

- Vom Ausmaß der alveolären Hypoventilation (Hypoxämie) und der Schwere der bronchialen Obstruktion: beim Emphysematiker von Typ "blue bloater" (= übergewichtiger E. mit respiratorischer Globalinsuffizienz) entwickelt sich ein CP frühzeitiger als beim Emphysematiker vom Typ "pink puffer" (= hagerer E. mit nur mäßiger Hypoxämie)

- Vom Kompensationsvermögen des rechten Herzens: Rechtsherzdekompensation verschlechtert die Prognose. Der Tod kann schlagartig infolge Rhythmusstörungen eintreten!

Mittlere Überlebenszeit nach Diagnosestellung: < 3 Jahre (ohne Therapie)

TUBERKULOSE [A16.9] Namentliche Meldepflicht: Behandlungsbedürftige Tbc (Erkrankung, Tod) zusätzl. Therapieverweigerer + Therapieabbruch

Internet-Infos: www.dzk-tuberkulose.de; www.cdc.gov; www.rki.de; www.eurotb.org; www.iuatld.org; www.who.ch

Syn: Tbc, M. Koch, früher „Schwindsucht“

Ep.: Weltweit ist schätzungsweise 1/3 der Menschheit mit Tuberkulosebakterien (TB) infiziert, wovon ca. 10 % im Laufe ihres Lebens an aktiver Tbc erkranken. 95 % der Erkrankungen und Todesfälle betreffen die armen Länder! Hauptgrund hierfür ist neben der schlechten Gesundheitsversorgung insbesondere die HIV-Epidemie. In den sogenannten Entwicklungsländern ist die Tuberkulose mit > 2 Mio. Toten jährlich eine der häufigsten Infektionskrankheiten. Mortalität und Morbidität haben dagegen in den Industrienationen in den letzten Jahren kontinuierlich abgenommen.

Problematisch ist auch die Zunahme multiresistenter Tuberkulosen (MDR = multidrug-resistant tuberculosis), d.h. Resistenz gegen mindestens INH + RMP. Weltweit geschätzt sind ca. 50 Mio. Menschen mit MDR-TB infiziert. Hohe Resistenzraten finden sich z.B. in Russland und Estland mit MDR-Raten von ca. 15 % bei nicht vorbehandelten Patienten und ca. 40 % bei vorbehandelten Fällen.

Mittlerweile werden auch zunehmend - vor allen in den Ländern mit MDR-Problematik - hochresistente Tuberkulosestämme beobachtet (XDR = extensively drug-resistent tuberculosis, z.B. in Südafrika, wo neben einer Multiresistenz zusätzlich eine Unempfindlichkeit gegenüber Zweitrangmedikamenten (zumindest gegenüber einen der Fluorchinolone sowie einem der Aminoglykoside Amikacin, Kanamycin oder Capreomycin) vorliegt.

Durchschnittliche Inzidenzen (Neuerkrankungen an aktiver Tbc pro 100.000 Einwohner jährlich): Westeuropa ca. 10, Zentraleuropa ca. 50, Osteuropa ca. 100, Entwicklungsländer (Afrika, Asien, Kasachstan) 100 - > 300; m > w.

Risikogruppen: HIV-Infizierte (Tbc ist die häufigste Todesursache bei AIDS-Patienten) und andere Immunsupprimierte, Drogenabhängige, Alkoholkranke, Obdachlose und Unterernährte, Flüchtlinge/Asylbewerber aus Hochprävalenzländern, Gefängnisinsassen, ältere Menschen, Menschen mit Diabetes mellitus, Niereninsuffizienz, berufliche Kontakte mit TB

Err: Tuberkulosebakterien (TB, Mycobacterium tuberculosis-Komplex) sind unbewegliche Stäbchenbakterien (Entdeckung durch Robert Koch 1882). Aufgrund ihrer intrazellulären Persistenz in mononukleären Phagozyten können TB den humoralen Abwehrmechanismen des Infizierten entgehen. Glykolipide und Wachse der Zellwand ("Wachspanzer") bedingen u.a. Säurefestigkeit, langsame Vermehrung und Widerstandsfähigkeit gegen Noxen. Komplexe Immunmechanismen führen zur Granulombildung, die den oft erfolgreichen Versuch des Organismus darstellt, den Infektionsherd zu begrenzen.

Zum M. tuberculosis-Komplex gehören derzeit folgende Spezies:
- M. tuberculosis (> 95 %; Reservoir ist der Mensch)

- M. bovis (Rinder als Reservoir), M. africanum (Mensch als Reservoir), M. microti, M. canetti sowie M. bovis BCG (letzteres ist nicht meldepflichtig)

Ink: Von der Erstinfektion bis zur Tuberkulinkonversion (Testumschlag von negativ auf positiv) vergehen durchschnittlich ca. 8 Wochen. Zu Erkrankungen kommt es bei Immunkompetenten in 5 - 10 % d.F., 1/3 davon innerhalb der ersten 2 Jahre nach Infektion.

Inf: In aller Regel über Aerosole Mensch zu Mensch. Atemwege praktisch wichtigste Eintrittspforte (nur selten Verdauungstrakt oder Kontakt mit infektiösem Material über verletzte Haut)

•      Erstinfektion: Erster Kontakt mit Mykobakterien

•      "Späte" Erstinfektion: Erster Kontakt mit Mykobakterien im Erwachsenenalter

•      Superinfektion: Ansteckung mit einem weiteren Mykobakterienstamm bei bestehender behandelungsbedürftiger Tbc – relativ selten.

•      Exogene Reinfektion: Erneute Infektion eines bereits früher mit M. tuberculosis Infizierten.

•      Endogene Reaktivierung: Resistenzmindernde Faktoren (s.u.) können zu einer Reaktivierung lebender TB führen, die in verkalkten Narben "schlummern". Die Mehrzahl der Tuberkulosefälle bei uns entstehen durch endogene Reaktivierung!

Pat: 1. Exsudative Form der tuberkulösen Entzündung:

Kennzeichen: Exsudation und Nekrose (Verkäsung; _(d.f.) in ausgeprägter Form als käsige Pneumonie)

Sekundärveränderungen: Erweichung, Kavernenbildung (durch Anschluss an Ableitungsbronchus)

2. Produktive Form der tuberkulösen Entzündung:

Kennzeichen: Tuberkel = tuberkulöses, knötchenförmiges Granulationsgewebe

- Innen Epitheloidzellsaum mit Langhans' Riesenzellen (begrenzt die zentrale Nekrose)

- Außen Lymphozytensaum.

DD: Die histologisch ähnlich aufgebauten Granulome beim M. Boeck zeigen keine zentrale Nekrose (Verkäsung).

3. Sekundärveränderungen: Vernarbung und Verkalkung

Der erste Kontakt mit dem Mykobakterium erzeugt eine exsudative Antwort in Form des Primärkomplexes = Primärherd + Hiluslymphknotenherd. - Im weiteren Verlauf der Tbc über alle Stadien können alle 3 Gewebsreaktionen in unterschiedlichem Ausmaße auftreten.

Pg.: Eine Infektion mit TB wird dann zu einer Erkrankung führen, wenn Zahl und Virulenz der TB groß sind u./o. die Abwehrlage des Infizierten schlecht ist.

- Natürliche Abwehrlage: Individuell verschieden, genetisch bestimmt

- Erworbene Abwehrlage: Spezifische Immunantwort der T-Lymphozyten (zelluläre Immunität)

T-Helferzellen produzieren Interleukine (z.B. Interferon g (d.f.) diagnostische Bedeutung), welche die Makrophagen zur Abwehrreaktion aktivieren. Zytotoxische T-Lymphozyten lysieren infizierte Makrophagen, wodurch TB aus Makrophagen freigesetzt werden.

Abwehrmindernde Faktoren, die zu einem erhöhtem Tuberkuloserisiko führen:

- Malnutrition, Stress, hohes Lebensalter

- Langzeittherapie mit Kortikosteroiden (> 7,5 mg/d Prednisolon)

- Immunsuppressiva (z.B. anti-TNFa), Zytostatika

- Diabetes mellitus

- Alkoholkrankheit

- Drogenabhängigkeit

- HIV-Infektion, AIDS und andere Immundefekte

- Silikose ("Siliko-Tbc")

- Hodgkin-/Non-Hodgkin-Lymphome, Leukosen, andere Tumorerkrankungen

Merke: Bei intaktem Immunsystem erkranken nur maximal 10 % der Infizierten an Tbc; bei AIDS-Patienten beträgt das Erkrankungsrisiko an TBc jedoch jährlich (!) 10 %.

Stadieneinteilung der Tbc:

1. Latente tuberkulöse Infektion (LTBI):
Erstinfektion mit erfolgreicher Eindämmung der Erreger

2. Primärtuberkulose:
Alle Krankheitserscheinungen in Folge einer ersten Organmanifestation

3. Postprimäre Tuberkulose:

Organtuberkulose nach durchgemachter Infektion oder Primärtuberkulose mit zeitlicher Latenz (bis zu Jahrzehnten). Ca. 80 % Lungen-Tbc, ca. 20 % extrapulmonale Tbc

Aktivität - Inaktivität der Tbc:

Um bei tuberkuloseverdächtigem Röntgenbefund die Aktivität beurteilen zu können, sind Röntgenverlaufskontrollen notwendig:

Aktivitätszeichen der Tbc sind:

- Kaverne mit Ableitungsbronchus

- Weiche Transparenzminderung (Herdgebiet), ggf. mit Begleitpleuritis

- Vergrößerung eines älteren Herdes

- Positiver Erregernachweis

Konsequenz: Jede aktive Tbc ist behandlungsbedürftig !

LATENTE TUBERKULÖSE INFEKTION (LTBI) und PRIMÄRTUBERKULOSE [A16.7]

Der erste Kontakt mit M. tuberculosis führt nach einer Latenz von ca. 8 Wochen durch Sensibilisierung spezifischer T-Lymphozyten sowohl zu einem positiven Tuberkulintest als auch zu einem positiven Interferon g-Test. Ohne gleichzeitigen radiologischern Nachweis eines Organbefundes wird dieser Zustand als latente tuberkulöse Infektion (LTBI) bezeichnet. Lässt sich jedoch radiologisch ein Primärkomplex (intrapulmonaler spezifischer Herd [Ghon’ Herd] mit lokaler Lymphknotenreaktion) oder eine andere pathologische Veränderung (z.B. Infiltrate) nachweisen, liegt eine manifeste Primärtuberkulose vor. Die Klinik ist häufig stumm fakultativ kann aber auch eine B-Symptomatik vorhanden sein (s.u.). Selten findet sich der Primärkomplex extrapulmonal (z.B. Tonsillen, Intestinaltrakt).

Gelegentlich schmilzt der Parenchymherd ein; die so entstehende Primärkaverne kann bronchogen streuen.

In einem Teil der Fälle können bereits im Rahmen der Primärinfektion auf dem Blutwege kleine diskrete Organherde entstehen: "minimal lesions". Diese können später durch Reaktivierung zum Ausgangspunkt einer postprimären Organ-Tbc werden (auch extrapulmonal).

„Minimal lesions“ können in allen Organen entstehen, jedoch meistens in der Lunge in den Spitzenfeldern ("Simon' Spitzenherde", oft nur im CT nachweisbar).

Fakultative Symptome der Primär-Tbc:

B-Symptomatik:

- Subfebrile Temperaturen, Husten, Nachtschweiß, Appetitverlust, Abgeschlagenheit

- Erythema nodosum (selten, Einzelheiten siehe M. Boeck)

Seltener Keratoconjunctivitis phlyctaenulosa

Komplikationen und andere Manifestationen der Primärtuberkulose:

1. HILUSLYMPHKNOTEN-TBC

2. PLEURITIS TUBERCULOSA

3. MILIAR-TBC

4. KÄSIGE PNEUMONIE mit Einschmelzung

Prognose ohne Therapie infaust ("galoppierende Schwindsucht")

5. SEPSIS LANDOUZY

Seltene Komplikation vorwiegend bei Immunschwäche, AIDS, meist tödlich innerhalb weniger Tage

1. HILUSLYMPHKNOTEN-TBC [A16.3]

Im Rahmen der Primärtuberkulose können neben den lokal drainierenden auch die trachealen und paratrachealen Hiluslymphknoten stark anschwellen: Hiluslymphknoten-Tbc mit "Schornsteinfigur" im Röntgenbild.

DD: - M. Boeck/Sarkoidose (Rö.: polyzyklisch begrenzte beidseitige Hilusvergrößerung)

- Bronchialkarzinom, Metastasen

- M. Hodgkin, Non-Hodgkin-Lymphome

Ko.: 1. Selten hämatogene oder bronchogene Streuung

2. Atelektase durch Kompression eines Bronchus durch einen tuberkulösen Lymphknoten (klassischerweise beim Kind). Ist hierbei z.B. der Mittellappen betroffen, so kommt es zum

Mittellappensyndrom [J98.1]: Typisches Röntgenbild (p.a.-Bild): Auslöschung am rechten Herzrand; seitliches Bild: Keilförmige Transparenzminderung ventral; DD: Bronchialkarzinom!

2. PLEURITIS TUBERCULOSA [J90]

Vo.: Die juxtaprimäre Pleuritis tritt simultan auf bzw. folgt in engem zeitlichen Zusammenhang einer Primärtuberkulose. Die tuberkulöse Pleuritis entsteht durch direkten Einbruch eines subpleuralen Herdes oder auch als Begleitpleuritis einer postprimären Tbc.

KL.: Manchmal beginnt die Pleuritis "trocken" (Pleuritis sicca) mit Schmerzen beim Atmen und auskultatorisch wahrnehmbarem Pleurareiben während der Atmung. Häufig beginnt sie aber direkt als "nasse" Rippenfellentzündung (Pleuritis exsudativa) mit Pleuraerguss (Einzelheiten siehe dort).

Die Begleitpleuritis bei postprimärer Lungen-Tbc zeigt im Direktpräparat meist keine Erreger im Exsudat. Der kulturelle Erregernachweis gelingt in 20 % d.F.

Das Pleurapunktat ist ein bernsteinfarbenes Exsudat mit hohem Lymphozytenanteil und niedrigem Glukosegehalt. Mittels Thorakoskopie gelingt die histologische Sicherung mit einer Trefferquote von über 90 % mit Nachweis von granulomatös-epitheloidzelligen Pleuraveränderungen.

3. MILIAR-TBC [A19.9]

Hämatogene Generalisation am häufigsten in folgenden Organen: Lunge, Meningen, Leber/Milz, Nieren, Nebennieren, Chor(i)oidea der Augen

Daher folgende Verlaufsformen:

1. Pulmonale Form (90 %): Rö.: Feinkörnige miliare scharf abgegrenzte Transparenzminderungen („Schneegestöber“-Lunge)

2. Meningeale Form = Meningitis tuberculosa (25 %): Fieber, Kopfschmerzen, Nackensteifigkeit u.a. Meningitiszeichen, Miliartuberkel im Augenhintergrund, basale Meningitis, Liquorbefunde: Siehe Kap. „Bakterielle Meningitis“

3. Typhoide Form: Typhusähnliche Symptomatik (sogar gel. Roseolen)

Blutbild: Leukopenie !

POSTPRIMÄRE TUBERKULOSE

Entstehungsmöglichkeiten:

1. Häufig durch endogene Reaktivierung alter Organherde mit noch lebenden TB

2. Seltener durch exogene Reinfektion (s.o.)

Die postprimäre Tbc betrifft meist die Lunge, kann aber auch aufgrund alter „minimal lesions“ in jedem anderen Organ manifest werden:

 Pulmonale Tbc: ca. 80 % d.F.

 Extrapulmonale Tbc: 20 % d.F. (bei Migranten häufiger):

1. Extrathorakale Lymphknoten

2. Pleura

3. Urogenitaltrakt

4. Knochen/Gelenke

5. Selten andere Organe (Verdauungstrakt, Haut, Hirnhaut, ZNS)

FRÜHINFILTRAT UND KAVERNÖSE LUNGEN-TBC [A16.2]

Durch Reaktivierung eines alten Spitzenherdes entsteht das sog. Assmann' Frühinfiltrat, welches meistens infra- und retroklavikulär gelegen ist. Seine Klinik ist uncharakteristisch: Ev. subfebrile Temperaturen, Appetitverlust, Nachtschweiß, Husten.

Unter spezifischer Therapie ist die Prognose solch eines Frühinfiltrates sehr gut. Heilt es aber nicht ab, so kann es einschmelzen: Frühkaverne (nicht zu verwechseln mit Primärkaverne im Rahmen der Primärtuberkulose). Bei Anschluss an einen Bronchus handelt es sich um eine „offene“ Lungentuberkulose mit Erregernachweis im Sputum.

Zeigt ein Patient unter Röntgenkontrolle eine rapide Vergrößerung einer anfangs kleinen Kaverne, sollte man an die Möglichkeit einer Blähkaverne denken (Ventilverschluss im Drainagebronchus). Typisch für die Blähkaverne ist, dass trotz vergrößertem Kavum die Erregerzahl im Sputum abnimmt! Schlechter wird die Prognose, wenn die Frühkaverne nicht abheilt und mit einer Resthöhle chronisch wird.

Die chronische Kaverne kann abheilen:

1. Unter Hinterlassung einer sternförmigen Narbe.

2. Unter dem Bild einer gefüllten Kaverne = abgekapselter verkäster Herd.

3. Als offene Kavernenheilung = zystische Kavernenheilung

DD eines Ringschattens im Röntgenbild: Kennzeichen einer tuberkulösen Kaverne

1. Tuberkulöse Kaverne

2. Emphysemblase

3. Bronchiektasen

4. Lungenzysten

5. Zerfallender Tumor

6. Lungenabszess

7. Echinokokkuszyste

8. Summation normaler Streifenzeichnung

im Röntgenbild:

1. Aufhellung

2. Ringschatten

3. Ableitungsbronchus (CT)

Komplikationen der kavernösen Lungen-Tbc:

 Infektionsgefahr für die Umgebung!

 Streuungsgefahr für den Patienten: Ev. Bronchialtuberkulose, käsige Pneumonie, Miliar-Tbc, Sepsis

 Lungenblutung (siehe dort)

 Spontanpneumothorax (siehe dort)

 Kavernenwandkarzinom

 Respiratorische Insuffizienz und Cor pulmonale

 Amyloidose

TUBERKULOM [A16.9]

Eine gute Abwehrlage kann zum Tuberkulom führen (fibrotisch organisierter Rundherd). Keine Symptome, keine Gefahr für den Patienten oder Umgebung (sofern keine Hinweise auf Aktivität vorliegen), aber schwierig zu diagnostizieren als tuberkulöser Rundherd!

DD eines röntgenologischen Lungenrundherdes: Siehe Kap. Bronchialkarzinom

KLINISCHE BESONDERHEITEN BEI AIDS-PATIENTEN MIT TBC [B20.0]

- Häufig falsch-negativer Tuberkulin-Hauttest

- Bevorzugte Lokalisation: Lungenunterfelder und Mittellappen

- Häufig radiologischer Minimalbefund

- Meist keine Kavernenbildung

- Häufig negative Sputummikroskopie

- Gehäuft Lymphknoten- und ZNS-Manifestationen

- Oft miliare Verlaufsform

- Sinken die T-Helferzellen < 100/µl, häufen sich disseminierte Verläufe bis zur Sepsis Landouzy.

- DD: Erkrankungen durch Umweltmykobakterien, z.B. M. avium (Differenzierung mittels z.B. PCR und Kultur)

DD DER TUBERKULOSE

Beim kulturellen Nachweis von Erregern ist die Diagnose gesichert (aber: Möglichkeit einer Zweiterkrankung nicht außer acht lassen). Gelingt kein Erregernachweis, so müssen auch andere Lungenerkrankungen in Betracht gezogen werden. Stets auch an das Bronchialkarzinom denken!! Umgekehrt ist das Bronchialkarzinom die häufigste Fehldiagnose von autoptisch entdeckten Tuberkulosen!

DIAGNOSE DER TBC

Die Symptomatik der Tuberkulose ist uncharakteristisch! Fehldiagnosen sind häufig! Das wichtigste ist es, an die Tbc zu denken! In ca. 15 % d.F. treten keine Symptome auf (Zufallsbefunde, z.B. bei medizinischem Checkup).

1. Anamnese:

- Tuberkulosefälle in der Familie oder näheren Umgebung?

- Tuberkulose in der Eigenanamnese ("Rippenfellentzündung, Lungenspitzenkatarrh, Hiluserkrankung")?

- Resistenzmindernde Faktoren/Erkrankungen (s.o.)?

2. Klinik:

 Ev. Beschwerdefreiheit oder:

 Allgemeine Symptome: Subfebrile Temperaturen, Gewichtsverlust, Nachtschweiß, Schwäche

 Bronchopulmonale Symptome: Husten, Auswurf, Dyspnoe, Brustschmerz, Hämoptysen

 Labor: Ev. unspezifische Entzündungszeichen, z.B. BSG erhöht

3. Röntgen: Röntgenaufnahmen (p.a. + seitlich). Kleine retroklavikuläre Infiltrate kann man auf der normalen Thoraxaufnahme oft gar nicht erkennen _(d.f.) Diagnose durch CT. Bei Verdacht auf frische Infektion Röntgenkontrollaufnahme nach 3 Monaten!

4. Bakteriologische Untersuchung: (an 3 hintereinander folgenden Tagen)

Material: Sputum (3 x an unterschiedlichen Tagen), Magennüchternsaft (3 x - v.a. bei Kindern oder bei Kontraindikation gegen Bronchoskopie), bronchoskopisch oder durch bronchoalveoläre Lavage gewonnenes Bronchialsekret, Urin (3 x bei Verdacht auf Urogenital-Tbc), Liquor (bei V.a. Meningitis tuberculosa), Abstriche (Haut, Schleimhäute), Punktion (z.B. Lymphknoten), histologisches Material (von bronchoskopisch, thorakoskopisch, bioptisch (Lymphknoten) oder operativ gewonnenem Material); Vorsicht: Keine Formalinfixierung!

 Mikroskopisch (Anreicherung, Ziehl-Neelsen- oder Fluoreszenzfärbung)

Ein negativer Befund spricht nicht gegen eine aktive Tbc, da die Nachweisgrenze bei 10⁴ Bakterien/ml liegt! Positiver Befund beweist andererseits auch noch nicht eine Tbc, da Verwechslungen mit anderen säurefesten Stäbchen (Umweltmykobakterien) möglich sind.

 Mehrfache Kultur mit Resistogramm: Positive Kultur beweist eine aktive Tbc, negative Kultur schließt sie aber nicht völlig aus.

Methoden:

- Das Ergebnis der Kultur auf Festmedium dauert 3 -4 Wochen.

- Das Ergebnis der Flüssigkultur (z.B. BACTEC-Verfahren) dauert nur 1 - 2 Wochen.

 Nukleinsäureamplifikationstechniken (NAT): PCR dauert 1 - 2 Tage; muss durch Kontrolle aus einer 2. Probe bestätigt werden; ist oft auch bei früherer Tbc positiv.

 Aufspüren von Infektionsketten mittels RFLP (Restriktionsfragmentlängen-Polymorphismus = sog. „finger printing“)

5. Tuberkulin-Hauttest (THT) Intrakutantest nach Mendel-Mantoux:

Durch T-Zellen vermittelte Reaktion vom verzögerten Typ. Nur eingeschränkt verwertbar nach BCG-Impfung. Verwendet wird das von der WHO als Referenztuberkulin empfohlene dänische Tuberkulin PPD RT23. Die Tuberkulininjektion erfolgt intrakutan an der Beugeseite eines Unterarms. Die Standarddosis beträgt 2 Tuberkulineinheiten PPD RT23 in 0,1 ml. Die Ablesung erfolgt in Transversalrichtung nach (48-) 72 h (nur Bewertung der Induration, nicht der Rötung!). Die Interpretation des Testergebnisses orientiert sich am vorliegenden Risiko der getesteten Person nach engem Kontakt zu einem infektiösen Tuberkulosekranken. Eine Induration > 5 mm gilt nach Empfehlungen des DZK als positiv. Besonders verdächtig auf das Vorliegen einer frischen Infektion bzw. einer behandlungsbedürftigen Tuberkulose sind Starkreaktionen > 15 mm. Als Tuberkulinkonversion wird die Zunahme des Indurationsdurchmessers um 10 mm und mehr bei wiederholter Testung binnen 2 Jahren verstanden.

Positivitätskriterien für den Tuberkulin-Hauttest nach den Richtlinien der „American Thoracic Society“ und des „Center for Disease Control“:
Positivitäts- Kriterium	Patientengruppe
≥ 5 mm	Patienten mit Röntgenbild vereinbar mit einer Tuberkulose, enger Kontakt zu Patienten mit offener Tuberkulose, Patienten mit HIV-Infektion, Patienten mit zellulärem Immundefekt
≥ 10 mm	Personen aus einem Land mit hoher Tbc-Prävalenz, intravenöse Drogenabhängige, Wohnsitzlose, Bewohner eines Altenheims oder Gefängnisses, Patienten mit Diabetes mellitus, Silikose, M. Hodgkin oder terminaler Niereninsuffizienz
≥ 15 mm	Patienten ohne Risikofaktoren

Bei der Dokumentation des Testergebnisses stets verwendete Stärke und Durchmesser der Infiltration angeben. Ein positiver Test tritt im Mittel 8 Wochen nach Infektion mit Tuberkelbakterien auf.

Ein positiver Test spricht für eine Infektion, wobei falsch-positive Resultate durch BCG-Impfung (für eine Dauer von 5 - 15 Jahren) oder durch Kreuzreaktion nach Infektion durch Umweltmykobakterien verursacht sein können. Ein negativer Test macht das Vorliegen einer Tbc unwahrscheinlich, wobei falsch-negative Resultate vorkommen können (s.u.). Die Aussagekraft des Tuberkulin-Hauttestes ist am besten bei Testung von Personengruppen mit hoher Infektionsprävalenz, daher sollte er nur gezielt bei hohem Infektionsrisiko und nicht als Screening-Instrument eingesetzt werden!

Ausnahmen: Falsch-negativer Test trotz Tbc:

- Frische Fälle in den ersten 8 Wochen

- Hochakute exsudative Fälle (Miliar-Tbc, Meningitis tuberculosa)

- Angeborene oder erworbene Immunschwäche (z.B. AIDS)

- Immunsuppressive Therapie

- M. Hodgkin und Non-Hodgkin-Lymphome

- M. Boeck (Sarkoidose)

- Nach Virusinfekten (Masern, Röteln, Windpocken, Influenza) und für ca. 6 Wochen nach Lebendimpfungen.

- Hohes Lebensalter

Abweichend von der Produktinformation empfiehlt das DZK bei begründetem Verdacht auf eine falsch negative Reaktion (Durchmesser < 6 mm) nach 72 h den Test zunächst mit 2 TE umgehend zu wiederholen (Boosterreaktion) oder den Interferon g-Test durchzuführen.

Merke: Da bei uns die Durchseuchung mit Tuberkulose gering ist, ist der Tuberkulin-Hauttest, sofern er bei Personen mit hohem Infektionsrisiko eingesetzt wird, ein gutes diagnostisches Mittel! Schwangerschaft ist keine Kontraindikation. Mit der Rate positiver Tuberkulinreaktoren in der Bevölkerung lässt sich das jährliche Infektionsrisiko ermitteln (ARI = annual risk of infection).

6. Interferon-g-Test (= Interferon-g-Release-Assay = IGRA): Nachweis von Interferon-g-Produktion durch sensibilisierte T-Zellen (in vitro-Stimulation durch M. tuberculosis-spezifische Antigene wie ESAT-6 und CFP10 und Tb7.7):

In-vitro-Testverfahren zum Nachweis einer Infektion ohne Beeinflussung durch BCG-Impfung und die meisten Umweltmykobakterien. Sensitivität wie THT, Spezifität sogar besser. Der Test wird vor allem als ergänzendes Diagnoseverfahren zum THT eingesetzt, z.B. als Bestätigungstest eines positiven Tuberkulin-Hauttests oder bei unklarem THT, insbes. vor Einleitung einer präventiven Therapie, Unterscheidung zu Umweltmykobakteriosen etc. Kosten höher als THT. Für bestimmte Personengruppen (Kinder, Immunsupprimierte) ist die Datenlage noch eingeschränkt.

7. Histologischer Nachweis tuberkulöser Granulome

T H E R A P I E

Jede aktive Tuberkulose muss behandelt werden! "Offene" Tuberkulosen (= Ausscheiden von Tuberkulosebakterien) werden isoliert und – falls ambulant keine Isolationsmöglichkeit gegeben sind u./o. bei medizinischer Indikation - stationär behandelt. Bei Mehrfachresistenz sowie bei mangelnder Compliance einer ambulanten Therapie ist ebenfalls eine stationäre Behandlung indiziert.

1. Allgemeinbehandlung:

- Behandlung (resistenzmindernder) Begleiterkrankungen

- Alkohol- und Rauchabstinenz

- Symptomatische Therapie:

Ÿ Bei starken Reizhusten Antitussiva (um die Umgebung des Patienten vor einer Streuung zu schützen)

Ÿ Behandlung einer ev. obstruktiven Ventilationsstörung.

Ÿ Entlastung eines ev. Pleuraergusses u.a.

2. Antituberkulotika:

5 Erstrang- oder Standardmedikamente (in Klammern Tagesdosen für Erwachsene bei normaler Nierenfunktion):

- Isoniazid (INH oder H) (5 mg/kg KG; maximale Tagesdosis 300 mg), z.B. Isozid^® (mit Vit. B6 als Isozid^® comp.)

NW: Häufig Transaminasenerhöhung, selten Hepatitis, Polyneuropathie, Krampfauslösung bei Epilepsie u.a.

Prophylaxe: Pyridoxin = Vitamin B6 (40 – 80 mg täglich)

KI: Leberschäden, Polyneuropathie, Epilepsie u.a.

- Rifampicin (RMP oder R) (10 mg/kg KG; maximale Tagesdosis 600 mg)

NW: Häufig Transaminasenerhöhung, Cholestase; selten Hepatitis, anaphylaktische Reaktion, Thrombozytopenie, Flu-Syndrom bei intermittierender Behandlung (hyperergisches grippeartiges Syndrom mit Fieber, Schüttelfrost, Gelenk-/Muskelschmerzen, ev. Hautreaktionen, Asthmaanfällen, Immunthrombozytopenie, hämolytischer Anämie u.a.).

WW: Zahlreiche Wechselwirkungen, z.B. mit Proteinaseinhibitoren und NNRTI bei HIV-Infektion; stärkster Enzyminduktor, z.B. Wirkverlust oraler Kontrazeptiva, Antikonvulsiva u.a.

KI: Lebererkrankung, Gravidität u.a.

RMP ist bei Niereninsuffizienz wegen seines Ausscheidungsmodus Mittel der Wahl!

- Pyrazinamid (PZA oder Z) (25 mg/kg KG, Tagesdosis 1.500 - 2.500 mg)

NW: Häufig Transaminasenerhöhung, Hepatitis, Übelkeit, Flush, Myopathie, Arthralgie, Hyperurikämie u.a. _ž Kontrolle von Nierenfunktion, Transaminasen, Harnsäure (ev. Allopurinolgabe)

KI: Lebererkrankungen, Niereninsuffizienz, Gicht, Gravidität

- Ethambutol (EMB oder E) (initial 25 mg/kg KG, maximale Tagesdosis 2.500 mg)

NW: Selten retrobulbäre Neuritis: Augenärztliche Kontrollen (Farbensehen und Visus); bei eingeschränkter Nierenfunktion Dosisreduktion

KI:  Sehstörungen, Niereninsuffizienz

- Streptomycin (SM oder S) (initial 0,75 - 1 g täglich i.m. oder i.v., kumulative Dosis 30 g/qm KO))

SM ist nicht liquorgängig.

NW: Ototoxisch + nephrotoxisch, laufende Kontrollen der Vestibularis- und Akustikusfunktion (Audiogrammkontrollen), Nierenfunktion

KI: Nierenerkrankungen, Streptomycinallergie, Akustikus-/Vestibularisschädigung, Gravidität, gleichzeitige Behandlung mit anderen Aminoglykosiden

Resistenzen: Bei Wildstämmen von M. tuberculosis existieren bei großen Erregermengen natürliche Mutanten, die gegen eines der Antituberkulotika resistent sind (= primäre Resistenz). Dies verursacht jedoch bei adäquater Kombinations-Chemotherapie keine Probleme. Durch inadäquate Therapie werden resistente Mutanten selektiert (= sekundäre Resistenz). Die WHO unterscheidet zwischen Resistenzen bei nicht vorbehandelten und Resistenzen bei vorbehandelten Patienten.

Einfach- oder Monoresistenz (single drug resistance = SDR): In Deutschland ca. 10 %

Multiresistenz (multidrug resistance = MDR): Erreger sind mindestens gegen INH + RMP resistent. In Deutschland ca. 2 %, wobei die Resistenzraten bei Patienten aus Herkunftsländern mit Resistenzproblemen deutlich höher sind (insbes. bei Patienten aus den Staaten der ehemaligen Sowjetunion). Extensively drug-resistant tuberculosis-Stämme (XDR-Stämme) sind auch gegen Reservemittel resistent.

Um eine sekundäre Resistenzentwicklung zu verhindern, werden grundsätzlich mehrere Antituberkulotika miteinander kombiniert: Die Initialphase der Behandlung besteht, sofern kein Anhaltspunkt für Resistenzen besteht (Cave: Herkunft, Vorbehandlung) aus einer 4er-Kombination. In der anschließenden Stabilisierungsphase werden Isoniazid und Rifampicin kombiniert. Die Standardtherapie muss mindestens 6 Monate dauern, bei komplizierten Tuberkulosen 9 - 12 Monate: z.B. immunsupprimierte Patienten (z.B. AIDS), Rezidivfälle oder Komplikationen , tuberkulöse Meningitis. Persistierende Keime in Teilungsruhe sind für Rezidive verantwortlich. Sie werden bei ausreichend langer Chemotherapie erfasst, wenn sie wieder Stoffwechselaktivität zeigen.

Standardtherapie der unkomplizierten Tuberkulose: Therapiedauer 6 Monate

Isoniazid, Rifampicin, Pyrazinamid, Ethambutol (2 Monate)

Isoniazid, Rifampicin (weitere 4 Monate)

Bei Erhalt der Resistenzergebnisse und nachgewiesener Medikamentenempfindlichkeit kann von der Vierfachtherapie auf eine Dreifachtherapie (INH, RMP, PZA) umgestellt werden. Nach Therapieabschluss wird der Patient bei unkompliziertem Verlauf mindestens 2 Jahre lang überwacht (bei vorhandenen Risikofaktoren länger).

Bei fragwürdiger Compliance sollte die Medikamenteneinnahme überwacht erfolgen (DOT = direct observed treatment). Kombinationspräparate verbessern die Compliance, z.B. INH + RMP + PZA = z.B. Rifater^® oder Tebesium^®TRIO und INH + RMP = Iso-Eremfat^®, Tebesium^®DUO oder Rifinah^®. Medikamenteneinnahme 1 x morgens/d.

Bei Resistenzen oder Kontraindikationen im Zusammenhang mit den genannten Antituberkulotika oder bei Tuberkuloserezidiven muss auf antituberkulotisch wirksame Medikamente zurückgegriffen werden, die weniger gut wirken u./o. stärkere Nebenwirkungen haben (Reservemittel bzw. Zweitrangmedikamente). In diesen Fällen ist eine deutlich längere Gesamtbehandlungszeit notwendig (18 - 24 Monate).

Merke:

- In jedem Fall bakteriologischen Erregernachweis (Resistenzbestimmung !) anstreben.

- Bei Nichtansprechen auf die Therapie Resistenzkontrollen durchführen (optimalerweise 3 Tage vorher Antituberkulotika absetzen !)

- Die Funktion der Organe regelmäßig kontrollieren, die durch unerwünschte Arzneimittelwirkungen gefährdet sind: Leberfunktion bei INH, RMP, PZA (additive Wirkung !); ophthalmologische Kontrollen bei EMB, Nierenfunktion und Audiogrammkontrollen bei SM.

- Die Zuverlässigkeit der Medikamenteneinnahme kontrollieren!

Therapeutische Besonderheiten der Tbc bei AIDS-Patienten:

Wegen der vielfältigen Wechselwirkungen bei antiretroviraler Therapie sollte die Tuberkulosebehandlung von HIV-positiven Patienten nur durch erfahrene Spezialisten erfolgen. Unter antituberkulotischer Therapie kommt es häufiger als bei HIV-negativen Patienten zu NW und WW mit anderen Medikamenten. Bei Malabsorption/Diarrhö können Serumspiegelbestimmungen der Antituberkulotika notwendig werden. Nach Kontakt mit einem infektiösen Tbc-Patienten sollten HIV-Patienten chemoprophylaktisch bzw. chemopräventiv behandelt werden.

3. Mögliche Indikationen für eine ergänzende initiale Behandlung mit Kortikosteroiden:

Tuberkulöse Meningitis und Perikarditis, Nebenniereninsuffizienz

4. Chirurgie:

Bei erfolgloser antituberkulotischer Therapie (z.B. bei großen Kavernen, MDR) kommt ergänzend ggf. noch das chirurgische Resektionsverfahren zum Einsatz.

Prg: Bei rechtzeitiger resistenzgerechter antituberkulotischer Therapie ist die Tuberkulose heilbar. Die Prognose verschlechtert sich bei eingeschränkter Compliance, Vorliegen von Mehrfachresistenzen und schweren Begleiterkrankungen sowie im hohen Alter.

Prävention der Tbc

 Isolierung von Patienten mit offener Lungentuberkulose _ž Dauer: Bei unkomplizierten Tuberkulosen bis 3 mikroskopische Sputumuntersuchungen negativ sind (nach Einleitung einer antituberkulotischen Therapie). Ausschließlich kulturell bestätigte Lungentuberkulosen sind weniger infektiös als bereits mikroskopisch positive (Erregerzahl im Sputum größer). Wichtig: Anweisungen für richtiges Verhalten für Patient (Hustenhygiene) und Personal bzw. Kontaktpersonen (ausreichend Abstand halten, persönliche Schutzmassnahmen wie Mund-Nasenschutz etc.)

 Hygiene-, Desinfektions-, Sterilisationsmaßnahmen

 Umgebungsuntersuchungen durch die Gesundheitsämter: Suche der frisch Infizierten/Erkrankten und der Infektionsquelle. Verhinderung einer weiteren Ausbreitung der Erkrankung

 Chemoprävention mit INH für 9 Monate

Dos: 5 mg/kg KG pro Tag bei Erwachsenen (maximale Tagesdosis 300 mg)

Voraussetzung: INH-Verträglichkeit, Fehlen von Kontraindikationen (Lebererkrankungen, Psychosen), angenommene INH-Empfindlichkeit des Erregers, Ausschluss einer Organ-Tbc

Ind: Personen mit positivem Tuberkulin-Hauttest und/oder positivem Interferong-Test bzw. nachgewiesener Testkonversion von negativ zu positiv, insbesondere

§ HIV-Infizierte

§ Patienten mit anderer Abwehrschwäche oder unter Immunsuppression (Organtransplantierte, Patienten vor anti-TNF-alpha-Therapie)

§ Bei Personen mit anderweitigen Risikofaktoren für die Entwicklung einer aktiven Tbc (s.o.)

Unter bestimmten Bedingungen ist beim gesunden Menschen eine abwartende, beobachtende Haltung mit Röntgenüberwachung vertretbar. Dieses Vorgehen wird auch bei Personen >50 J. (ohne besondere Risikofaktoren) empfohlen, da mit steigendem Alter die Gefahr einer INH-induzierten Hepatitis größer wird.

 Chemoprophylaxe der Tbc:

Eine Chemoprophylaxe mit INH, d.h. die Behandlung (noch) tuberkulin-negativer (bzw. IFNg-Test negativer) Kontaktpersonen zur Verhinderung einer latenten Tuberkuloseinfektion (LTBI), ist nur in seltenen Fällen notwenig (z.B. Kleinkinder, HIV-Infizierte). Bleibt der Tuberkulin-Hauttest nach drei Monaten negativ, so kann die Therapie beendet werden. Findet sich eine positive Reaktion, so wird, nach radiologischem Ausschluss einer behandlungsbedürftigen Tuberkulose, i.S. einer Chemoprävention (s.o.) für weitere 6 Monate behandelt.

Anm.: Eine aktive Impfung mit M. bovis-BCG (Bacillus Calmette Guérin), ein attenuierter Lebendimpfstoff wird von der STIKO (Ständige Impfkommission am RKI) seit 1998 in Deutschland nicht mehr empfohlen _(d.f.) Gründe: 1) nicht sicher wirksam, 2) NW, 3) Geringe Tbc-Inzidenz in Deutschland, 4) eingeschränkte Aussagekraft des Tuberkulin-Hauttest nach Impfung.

 Global plan to stop TB (www.stoptb.org)

NICHTTUBERKULÖSE MYKOBAKTERIOSEN [A31.9]

Syn: Umweltmykobakterien, ubiquitäre Mykobakterien, opportunistische Mykobakterien, Mycobacteria other than tuberculosis (MOTT), atypische Mykobakterien

Ep.: Nichttuberkulöse Mykobakterien (NTM) kommen vor allem in Böden und im Wasser weltweit in sehr unterschiedlicher Verbreitung vor und sind nur unter bestimmten Voraussetzungen menschenpathogen.

Err: Einteilung NTM nach Runyon (entsprechend dem Farbverhalten und der Wachstumsgeschwindigkeit in der Kultur):

1. Langsam wachsende NTM („slow growers“):

 Photochromogene M.: z.B. Mycobacterium kansasii, M. marinum

 Skotochromogene M.: z.B. M. scrofulaceum, M. szulgai, M. gordonae

 Nichtchromogene M.: z.B. M. avium und intracellulare (MAI) = Mycobacterium-avium-Complex (MAC) mit 28 Serovaren, die sehr ähnlich sind und deshalb in der Routineuntersuchung nicht unterschieden werden können, M. ulcerans, M. malmoense, M. xenopi.

2. Schnell wachsende M. ("rapid growers"): z.B. M. fortuitum/peregrinum, M. chelonae/abscessus.

Aufgrund der ständig wachsenden Anzahl neu entdeckter NTM (aktuell mehr als 125 Spezies (siehe www.bacterio.cict.fr/m/mycobacteirum.html) werden diese von der American Thoracic Society (ATS) nach dem klinischen Erscheinungsbild eingeteilt (Lungenerkrankungen, Lymphadenitis, Haut-/Weichgewebe-/Knochenbefall, disseminierte Erkrankungen - siehe unten).

Infektionsquellen und Übertragungsmodus:

Infektion vor allem über Wasser (natürliche Gewässer, Trinkwasser) und Böden (z.B. Schmutz, Erde), aber auch über Biofilme (z.B. Rohre, Filter), Aerosole (z.B. Stäube) und Geräte (z.B. Bronchoskope, Katheter). Mensch-zu-Mensch-Übertragungen sind nicht dokumentiert. Eine Schwächung des Immunsystems (insbesondere HIV, Knochenmarksempfänger, Rauchen, Alkoholkrankheit), vorbestehende Lungenerkrankungen (z.B. COPD, frühere mykobakterielle Erkrankungen, Pneumokoniosen, Bronchiektasen, Lungenkarzinom, Emphysem, thorakale Fehlbildungen und Deformitäten, zystische Fibrose) sowie eine genetisch bedingte erhöhte Empfänglichkeit (genetische Defekte in der IFN-g/IL-2-Achse) gelten als Risikofaktoren für nichttuberkulöse Mykobakteriosen. Assoziation zwischen Bronchiektasen und herdförmigen pulmonalen NTM-Infektionen (MAC) bei insbesondere postmenopausalen Frauen mit bestimmten Habitus (z.B. Skoliose, Trichterbrust, Mitralklappenprolaps, überdurchschnittliche Gelenkbeweglichkeit, „Lady Windermere“).

KL.: In Abhängigkeit vom Immunstatus des infizierten Menschen und der Mykobakterienspezies sind ganz unterschiedliche Krankheitsbilder möglich:

1. Tuberkuloseähnliche Lungenerkrankungen, insbes. durch M. kansasii und M. avium/M. intracellulare (MAI) mit variablem klinischen und radiologischen Erscheinungsbild (Kavernen, Infiltrate) und unterschiedlicher Tendenz zum Fortschreiten. M. chelonae/abscessus-Lungeninfektion bei Mukoviszidose-kranken Kindern < 15 Jahren (in 3 - 5%). Bei Mukoviszidose-kranken Erwachsenen finden sich fast ausschließlich M. avium Infektionen (ca. 5 %). Daher wird bei Mukoviszidose ein jährliches Screening auf NTM empfohlen. Seltene Sonderform ist die Hypersensitivitätspneumonie (durch MAC; „hot tube“-Lunge, da gehäuft bei Nutzern heißer Innenraum-Bäder (z.B. Wirlpools) mit subakutem Krankheitsbeginn (Luftnot, Husten, Fieber bis hin zum Lungenversagen). Radiologisch diffuse Infiltrate mit Knoten in allen Lungenbereichen.

2. Zervikale Lymphadenopathie, häufig im Kindesalter durch M. avium/M. intracellulare, und M. scrofulaceum, M. malmoense u.a.

Meist einseitige schmerzlose Vergrößerung von Lymphknoten, die einschmelzen und fisteln können.

3. Weichteil-, Knochen- und Hautinfektionen, z.B.:

- M. marinum: Granulome, bevorzugt an Händen, Ellbogen oder Knien bei Personen in der Fischindustrie, Schwimmern, Aquarienhaltern ("Schwimmbadgranulom [A31.1]")

- M. ulcerans: "Buruli-Geschwür" (Australien, Afrika, Zentralamerika)

- M. fortuitum und M. chelonae: Selten Erreger nosokomialer Wundinfektionen und Abszesse an Injektionsstellen

- M. abscessus und M. fortuitum: z.B. Sternum-Osteomyelitis nach offener Herzchirurgie

4. Disseminierte Infektion, insbesondere bei AIDS-Patienten:

Meist (> 90 %) M. avium/M. intracellulare (MAI) = Mycobacterium avium-Complex (MAC)

Disseminierte MAI-Infektionen werden meist erst bei Absinken der T-Helferzellen < 50/µl beobachtet. Bei vielen AIDS-Patienten lassen sich im Frühstadium MAC-Erreger im Atemtrakt nachweisen. Keimreservoir ist der Gastrointestinaltrakt. Die Unterscheidung zwischen Kolonisierung bzw. Infektion ohne Krankheitswert und behandlungsbedürftiger Erkrankung ist aufgrund anderer Infektionen im Rahmen der Grundkrankheit gelegentlich schwierig. Bei Erregernachweis aus Blut und Organbiopsien ist immer von einer Erkrankung auszugehen.

Es kommt bei AIDS-Patienten im fortgeschrittenen Stadium der Immunsuppression häufig zu Disseminierung der Erreger in zahlreiche Organe, z.B. Leber, Milz, Dünndarm, Lunge, Lymphknoten, Knochenmark.

KL.: Fieber, Nachtschweiß, chronische Diarrhö mit Abdominalschmerzen und Gewichtsverlust. Röntgenveränderungen der Lunge sind geringer ausgeprägt als bei Tbc, vom Bild her dennoch ähnlich. Bei disseminierten MAC-Infektionen bei HIV-negativen Personen (z.B. hämatologische Patienten) stehen unklares Fieber im Vordergrund. Disseminierte Erkrankungen durch M. kansasii, M. chelonae, M. abscessus und M. haemophilum präsentieren sich meist mit multiplen subkutanen Knoten oder Abszessen, welche sich spontan entleeren können.

Lab: Unspezifische Veränderungen wie Infektanämie mit erhöhtem Ferritin i.S., AP erhöht (30 %)

Sono/CT: Ev. vergrößerte mesenteriale + retroperitoneale Lymphknoten, Hepatosplenomegalie

DD:  Bei pulmonaler Manifestation: Tuberkulose, Pneumonien unterschiedlicher Genese, Sarkoidose u.a., insbesondere wenn eine Erkrankung durch NTM auf dem Boden prädisponierender Erkrankungen möglich erscheint.

 Bei Lymphadenopathie: Virusinfektionen, Lymphome, Tuberkulose u.a.

 Bei Hautinfektionen: Granulome und Hautinfektionen anderer Genese

 Bei AIDS: Zahlreiche andere nosokomiale Infektionen

Di.: Anamnese - Klinik - Nachweis von Erregern (in Abhängigkeit von der Klinik aus Sputum - mindestens 3 Proben untersuchen lassen - Urin, Blut, Stuhl, Biopsieproben, exzidierten Lymphknoten bei zervikaler Lymphadenopathie, ev. Knochenmarkpunktion). MAI-Infektionen lassen sich oft durch Blutkultur nachweisen. Radiologische Diagnostik bei pulmonaler Erkrankung (Röntgen/CT des Thorax). Die Identifizierung der Spezies erfolgt in der Regel mit molekularbiologischen Methoden (DNA-Sequenzanalyse).

Für die Diagnose einer Erkrankung durch NTM werden von der American Thoracic Society (ATS 2007) folgende Kriterien gefordert, sie sind am treffsichersten bei Erkrankungen durch MAC, M. kansasii und M. abscessus.

KL.: 1. Passende pulmonale Symptome (Husten, ggf. Auswurf, Abgeschlagenheit, Fieber, Gewichtsverlust, ggf. Hämoptysen)

2. Radiologische Befunde:

- Röntgen-Thorax: Infiltrate mit nodulären oder kavernösen Strukturen und/oder

- Im HR-CT: Multifokale Bronchiektasen mit multiplen kleinen nodulären Herden

3.Ausschluss anderer Erkrankungen (z.B. Tuberkulose, Malignom)

Mikrobiologie: (grundsätzlich Flüssig- und Festkulturen anlegen; cave Kontamination mit Leitungswasser!)

1. Positive Kulturen aus mindestens zwei unterschiedlichen Sputumproben oder

2. Positive Kulturen aus mindestens einer Bronchiallavage oder

3. Transbronchiale oder andere Lungenbiopsie (Nativpräparat, keine Fixierung !) mit passendem histopathologischen Befund (granulomatöse Entzündung oder Nachweis säurefester Stäbchen) und positiver Kultur auf NTM oder mindestens einer positiven Kultur aus Sputum bzw. Bronchiallavage

Verdachtsfälle, bei denen die diagnostischen Kriterien nicht erfüllt sind: Verlaufskontrolle bis zur sicheren Bestätigung bzw. Ausschluss der Diagnose.

Th.: Die Diagnose einer Erkrankung durch NTM bedeutet nicht zwangsläufig eine Therapieeinleitung, die Entscheidung zur Therapie basiert auf einer individuellen Nutzen-/Risikoabwägung. In der Regel wird mit einer Drei- bis Vierfachtherapie kombiniert behandelt, die Therapiedauer beträgt bis zu 24 Monate, je nach Spezies mindestens 6 - 12 Monate über die kulturelle Konversion hinaus. Die Therapieempfehlungen der internationalen Fachgesellschaften sind in einigen Punkten nicht ganz einheitlich und oftmals komplex. Anders als bei der Tuberkulose ist die Verwertbarkeit der Resistenzprüfung in vitro für die Therapie nicht ausreichend validiert, eine Resistenztestung wird daher für die Therapieentscheidung nur bei bestimmten Spezies und nur für einen Teil der zur Verfügung stehenden Medikamente (z.B. Makrolide) empfohlen. Grundsätzlich sollte eine Beratung durch Zentren erfolgen.

Zum Einsatz kommen:

- „Klassische“ Antituberkulotika: Rifampicine, Ethambutol, Streptomycin, Isoniazid

- Makrolide (z.B. Clarithromycin, Azithromycin)

- Chinolone (Ciprofloxacin. Sparfloxacin, Moxifloxacin)

- Protionamid, Clofazimin, Cycloserin, Amikacin (Linezolid)

- Tetrazykline, Cefoxitin und Imipenem (bei schnell wachsenden Spezies)

- Sulfonamide, Trimethoprim/Sulfamethoxazol

- Neuerdings auch: Tigecycline (Glycylcyclin) wirksam z.B. bei M. fortuitum, M. abscessus, M. chelonae

Auch ein chirurgisches Vorgehen (i.d.R. kombiniert mit einer Chemotherapie) kann indiziert sein; um den lokalen mindernden Resistenzfaktor und damit zugleich die Mykobakteriose zu beseitigen. Bei zervikaler Lymphadenitis reicht in aller Regel die chirurgische Exzision als alleinige Therapie aus.

Grundsätzlich kann sich eine allgemeine Verbesserung des systemischen als auch lokalen Immunstatus positiv auf den Heilungsprozess auswirken.

Therapieprobleme:

- Sehr umfassende Multiresistenz einzelner Spezies

- Oft unsichere Übertragbarkeit der in vitro-Wirksamkeit (aber additive und synergistische Effekte in Kombination)

- Rasche Resistenzentwicklung bei Monotherapie

- Lokale Diffusionsbehinderungen in vorgeschädigtem Lungengewebe

- NW der eingesetzten Substanzen

- Vorliegen schwerer Begleiterkrankungen

- Wechselwirkungen mit Begleitmedikation (z.B. HIV: Interaktion von Rifampicin mit PI)

- Häufig chronischer Erkrankungsverlauf

- Lange Therapiedauer (meist 1 - 2 Jahre)

- Hohe Rezidivraten

Pro: Bei AIDS-Patienten mit T-Helferzellen < 50/µl, insbesondere bei vorausgegangener opportunistischer Infektion ev. prophylaktische Behandlung (z.B. Azithromycin + Rifabutin)

SARKOIDOSE [D86.9]

Syn: M. Besnier - Boeck - Schaumann (Boeck (d.f.) sprich: "buhk")

Def: Granulomatöse Systemerkrankung mit typischer Histologie (siehe Pathologie), die sich in > 90 % d.F. an der Lunge manifestiert, aber auch alle anderen Organe befallen kann.

Ep.: Prävalenz in Westeuropa ca. 50/100.000 Einwohner; Inzidenz: 10/100.000/Jahr

Die höchsten Erkrankungsraten finden sich in der schwarzen Bevölkerung der USA sowie in Schweden und Island. Hohe Dunkelziffer.

Der Häufigkeitsgipfel der Erkrankung liegt zwischen 20 - 40 Jahren, vermehrtes Vorkommen bei Krankenpflegepersonal; selten ist eine frühe, z.T. familiäre Form

Ät.:  Unbekannt

 Genetische Disposition (Erkrankungshäufigkeit bei Familienangehörigen eines Patienten). Genmutation für das Eiweiß BTNL2 (Chromosom 6) erhöht das Risiko, an Sarkoidose zu erkranken. Mutationen des CARD 15-Gens auf Chromosom 16p12-q21 prädisponieren für eine familiäre (Blau-Syndrom) oder spontane Form der frühen Sarkoidose (early onset sarcoidosis).

Pat: Typisch sind nicht-verkäsende epitheloidzellige Granulome mit Langhans' Riesenzellen und schmalem Lymphozytensaum; die mehrkernigen Riesenzellen enthalten z.T. laminare Kalzium-Protein-Körper (Schaumann-Körper) und sternförmige Einschlüsse (Asteroid-Körper). Das histologische Bild ist nicht Sarkoidose-spezifisch.

(DD: Tuberkulose, tuberkulöse Granulome können eine zentrale Nekrose = Verkäsung zeigen).

PPh:  Störung der T-Zellfunktion (zelluläre Immunität):

- Negative Tuberkulinprobe

- Verminderte Transformation von Lymphozyten zu Immunoblasten im Phytohämagglutinin-(PHA)-in-vitro-Test.

 Erhöhte B-Zellaktivität (humorale Immunität): Hypergammaglobulinämie (50 %)

KL.: A) Akute Sarkoidose (Löfgren-Syndrom [D86.8]): 5 % d.F.

Es erkranken bevorzugt junge Frauen.

Typische Trias:

 (Sprunggelenks-)Arthritis

 Erythema nodosum

 Bihiläre Adenopathie

Ferner: Fieber, Husten, BSG-Erhöhung

B) Chronische Sarkoidose: 95 % d.F.

 Anfangs oft symptomlos, ev. Müdigkeit

 Häufig Zufallsbefund anlässlich einer Thoraxröntgenuntersuchung

 Später ev. Reizhusten, Belastungsdyspnoe

 Typisch ist die Diskrepanz zwischen relativ gutem subjektivem Befinden und ausgeprägten objektiven Befunden (Thoraxröntgenbild)

In 95 % kommt es zu pulmonaler Manifestation.

C) Early onset sarcoidosis (EOS):

Vor dem 5. Lj. manifestiert sich EOS typischerweise als Kombination von Arthritis, Uveitis und Exanthem. Weitere Symptome umfassen Müdigkeit, Anorexie, Fieber und Hepatosplenomegalie. Die EOS kann isoliert oder familiär gehäuft auftreten (Blau-Syndrom).

Internationale Einteilung der pulmonalen Sarkoidose nach dem Thorax-Röntgenbefund:

Typ 0: Normalbefund bei seltener isolierter extrapulmonaler Organsarkoidose oder typischer BAL-Befund ohne Röntgenbefund

Typ I: Bihiläre Lymphadenopathie: Polyzyklisch begrenzte Hilusvergrößerung. (reversibles Stadium). Obwohl man im Stadium I von Hilus-Boeck spricht, betreffen die Veränderungen keinesfalls nur die Lunge; es können von Anfang an auch andere Organe betroffen sein.

Typ II: Bihiläre Lymphadenopathie mit Lungenbefall (retikulo-noduläre Lungenzeichnung)

Typ III: Lungenbefall ohne Lymphadenopathie

Typ IV: Lungenfibrose mit irreversibler Lungenfunktionsminderung

Extrapulmonale Manifestationen (Auswahl):

1. Hautmanifestationen (ca. 20 %):

- Kleinknotig disseminierte bis großknotige Form: Rotbräunliche Papeln unterschiedlicher Größe

- Lupus pernio: Flächenhafte livide Infiltration der Nase und Wangen (_(d.f.) Allopurinol-Therapie)

- Narbensarkoidose: Gelbbräunliche Plaques im Bereich bestehender Narben

- Erythema nodosum [L52]: Subkutane rotbläuliche Knoten an den Streckseiten der Unterschenkel, sehr druckschmerzhaft, als Ausdruck einer Überempfindlichkeitsreaktion

Ät.: Infektionen (z.B. A-Streptokokken, Salmonellen, Shigellen, Yersinien, Mykobakterien, Medikamente (z.B. Kontrazeptiva), Sarkoidose (Löfgren-Syndrom), chronisch-entzündliche Darmerkrankungen; Schwangerschaft (1. Trimenon), selten Malignome, idiopathisch

2. Augen (25 %): Iridozyklitis, Uveitis, Kalkablagerungen in Binde- und Hornhaut, Tränendrüsenbefall

3. Parotitis (in Kombination mit Uveitis + Fazialisparese = Heerfordt-Syndrom)[D86.8]

4. Knochen: Ostitis multiplex cystoides (Jüngling-Syndrom)[D86.9] = zystische Umwandlung der Phalangen der Finger

5. Nervensystem: Fazialislähmung, Diabetes insipidus, Hypophysenvorderlappeninsuffizienz, granulomatöse Meningitis; in jeweils 10 % sind Myelon bzw. peripheres Nervensystem betroffen.

6. Kardiale Sarkoidose autoptisch in 30 %. Fakultative Symptome sind: Rhythmusstörungen mit erhöhtem Risiko für plötzlichen Herztod, AV-Blockierungen, Linksherzinsuffizienz, Perikarderguss u.a.
Di.: Ekg, Echo, ev. Gd-MRT, 18-FDG-PET, ev. Myokardbiopsien

7. Andere Organe: Lymphknoten, Leber, Milz, Myokard, Skelettmuskulatur u.a.

Ko.: Bronchiektasen, respiratorische Insuffizienz, Cor pulmonale

Lab: - BSG bei akuter Verlaufsform erhöht

- Gammaglobuline und IgG erhöht (über 50 % d.F.)

- Hyperkalzämie und -urie (in ca. 15 % d.F.) - Urs.: Erhöhte Produktion von 1,25-(OH2)-Vitamin D3 in Epitheloidzellen.

- Ev. Leuko- und Lymphozytopenie, ev. Eosinophilie

- Tuberkulin-Hauttest u.a. Hauttests der zellulären Immunreaktion in 2/3 d.F. negativ

- Aktivitätsparameter: ACE (Angiotensin converting enzyme), S-IL-2R (60 % d.F.), Neopterin. Bei erfolgreicher Behandlung oder Spontanremission normalisieren sich diese Aktivitätsparameter.

Bildgebende Diagnostik:

•      Röntgen Thorax, CT und HRCT (Lymphomnachweis)

•      ⁶⁷Gallium-Szintigrafie: Das radioaktive Nuklid wird in aktiven pulmonalen und extrapulmonalen Granulomen (Tränendrüsen, Parotis) angereichert. Bei gleichzeitig erhöhter ACE-Serumaktivität ist die Methode rel. spezifisch und zur Aktivitätsbeurteilung geeignet. Wegen Strahlenbelastung und Aufwand ist die ⁶⁷Gallium-Szintigrafie keine Routinemethode.

DD:  der pulmonalen Sarkoidose:

Die Sarkoidose kann viele Krankheiten imitieren !

Typ I: - Hiluslymphknoten-Tbc

- Bronchuskarzinom
- Leukosen

- Berylliose

- M. Hodgkin (Lymphopenie)

- M. Castleman (benignes mediastinales Lymphom)

Typ II/III: - Silikose, Asbestose, Berylliose

- Miliar-Tbc

- Ornithose

- Allergische Alveolitis

- Karzinomatöse Lymphangitis

- Alveolarzellkarzinom

Typ IV: Lungenfibrosen anderer Ätiologie

 der akuten Sarkoidose: Arthritiden anderer Genese

DD	Sarkoidose	Tbc
Hiluslymphknotenvergrößerung	meist beidseitig	einseitig, ev. Kavernen, Verkalkung
ACE	erhöht	normal (bei Miliar-Tbc ev. erhöht)
Tuberkulin-Hauttest	negativ in 2/3 d.F.	positiv
Mykobakterien	negativ	positiv

Di.: 1. Nachweis pulmonaler bzw. extrapulmonaler Manifestationen (Rö. HRCT)

2. Histologischer Nachweis nichtverkäsender Epitheloidzellgranulome

Der Nachweis gelingt am häufigsten (95 %) durch transbronchiale Biopsie, in unterschiedlichen Prozentsätzen auch aus anderen Organbiopsien: Leber (60 - 70 %), präskalenische Lymphknoten (60 - 70 %) u.a.

3. Bronchoalveoläre Lavage (BAL) mit Zytologie (in 75 % diagnoseweisend):

Lymphozytäre Alveolitis mit Verschiebung des T-Helfer-/T-Suppressor-Quotienten zu Gunsten der T-Helferzellen. Normaler CD4/CD8-Quotient ca. 2, bei aktiver Sarkoidose > 5. Die lymphozytäre Alveolitis korreliert gut mit den interstitiellen Lungenveränderungen.

4. Ausschluss einer infektiösen Genese (Bakteriologische + mykologische und Tuberkulosediagnostik)

Zusatzdiagnostik:

Ekg, Echo (Herzbeteiligung ?), augenärztliche Untersuchung (Augenbeteiligung ?); Lungenfunktion: frühzeitige Verminderung der O2-Diffusionskapazität und der statischen Compliance.

Bei Neurosarkoidose MRT und Liquordiagnostik: Lymphozytose, Proteinerhöhung (80 %), ACE erhöht (50 %), CD4/CD8-Ratio erhöht

Aktivitätsbeurteilung: Verlaufsbeobachtung von Klinik + Labor, insbes. ACE-Bestimmung, bronchoalveoläre Lavage und Lungenfunktion (wobei die Diffusionskapazität ein empfindlicher Parameter ist).

Th.:  Kortikosteroide sind im Wert umstritten. Patienten, die nach 3 Monaten nicht auf Steroide ansprechen, tun dies meist auch nicht bei weiterer Therapie. Bei Tuberkulose in der Eigenanamnese oder tuberkulösen Narben/Verkalkungen im Thorax-Röntgenbild sollte gleichzeitig eine INH-Chemoprophylaxe erfolgen.

Wegen der großen Spontanheilungstendenz und den relativ erheblichen Nebenwirkungen einer Kortikosteroidlangzeittherapie verzichtet man im Stadium I auf eine Therapie und wartet unter Kontrolle ab. Bei Unverträglichkeit von Kortikosteroiden ev. Kombination mit Immunsuppressiva oder Chloroquin.

Indikation für Kortikosteroide:

- Ab St. II, wenn sich die Lungenfunktion verschlechtert.

- Bei Hyperkalzämie und -urie

- Bei Beteiligung von Augen, Leber, ZNS, Myokard, Haut

- Bei erhöhter Aktivität der Erkrankung und schweren Allgemeinsymptomen, schwere Arthritis (Löfgren-Syndrom)

Dosis: 20 – 40 mg Prednisolon/d für ca. 4 Wochen, stufenweise Reduktion auf möglichst 7,5 mg/d. Auslassversuch nach 6 – 12 Monaten.
Bei unzureichender Wirkung der Kortikosteroide oder NW: Kombination mit Immunsuppressiva (z.B. MTX).

 Lokale Steroidtherapie: Zusätzlich zu systemischen Kortikosteroiden: Bei Uveitis und Hautläsionen.

 Lungentransplantation: Ultima ratio im Endstadium

Prg: Die akute Sarkoidose zeigt Spontanheilung in > 95 % d.F. innerhalb einiger Monate. Die chronische Sarkoidose vom Typ I hat eine Spontanheilungsrate von ca. 70 % innerhalb von 1 - 3 Jahren. Bei Typ II beträgt die Spontanheilungsquote ca. 50 % und bei Typ III ca. 20 %. 20 % der Patienten zeigen eine permanente Verminderung der Lungenfunktion.

Risikofaktoren für progressiven oder chronischen Verlauf:

Alter > 40 J., Hyperkalzämie, Lupus pernio, chronische Uveitis, Neurosarkoidose, kardiale Beteiligung, Symptomdauer > 6 Monate, pulmonale Sarkoidose Typ III

Letalität der Erkrankung: Ca. 5 %.

PLEURALE ERKRANKUNGEN

Pneumothorax (J93.9]

Syn: Pneu

Def: Luftansammlung im Pleuraraum

 Geschlossener Pneu: ohne Verbindung zur Außenluft

 Offener Pneu: mit Verbindung zur Außenluft:

- Äußerer offener Pneu durch Öffnung in der Thoraxwand

- Innerer offener Pneu durch Verbindung zum Bronchialsystem

Ep.: Inzidenz ca. 9/100.000/J. Rezidivrate der Spontanpneus ca. 30 % (ohne thorakoskopische Therapie)

Ät.: 1. Spontanpneu [J93.1]

- Idiopathisch (am häufigsten): Bevorzugt jüngere asthenische Männer, z.B. durch Platzen einer subpleural gelegenen Emphysemblase

- Sekundär: Bei Lungenvorerkrankungen

2. Traumatisch [S27.0]: Penetrierende Thoraxtraumen, Rippenfrakturen u.a.

3. Iatrogen: Nach Pleurapunktion, Subklaviakatheter, Überdruckbeatmung, Thoraxoperation u.a.

Pg.:  Pneumothorax: Eröffnung des Pleuraraumes _(d.f.) Eindringen von Luft in den Pleuraraum _(d.f.) Aufhebung des physiologischen Unterdruckes im Pleuraraum _(d.f.) Lungenkollaps infolge Zugwirkung der elastischen Lungenkräfte

 Spannungspneu [J93.0]: durch einen Ventilmechanismus gelangt bei jeder Inspiration Luft in den Pleuraraum, die bei der Exspiration nicht entweichen kann _(d.f.) Druckanstieg im Pleuraraum _(d.f.) Verlagerung des Mediastinums zur gesunden Seite mit Kompression der gesunden Lunge und Behinderung des venösen Rückstroms _(d.f.) ZVD erhöht, HZV erniedrigt

KL.:  Stechende Schmerzen auf der betroffenen Thoraxseite

 Dyspnoe, ev. Tachypnoe, Hustenreiz

 Asymmetrische Thoraxbewegung (Nachhinken)

 Bei posttraumatischem oder iatrogenem Pneu ev. Hautemphysem an der Verletzungsstelle

Ko.:  Spannungspneu (3 % - oft nach posttraumatischem Pneu): zunehmende Dyspnoe, Zyanose, Tachykardie, Einflussstauung, respiratorische Insuffizienz, Schock

 Sero-/Hämatothorax, Empyem

 Pneumomediastinum

 Infektion

 Pneurezidive bei idiopathischem Spontanpneu

DD: bei Spontanpneu: Pleuritis, Lungenembolie, Herzinfarkt, Perikarditis

Di.:  Anamnese (ev. früherer Pneu, Thoraxtrauma, ärztliche Eingriffe, s.o.)

 Perkussion/Auskultation: Hypersonorer Klopfschall / abgeschwächtes Atemgeräusch auf der betroffenen Seite (seitlich auskultieren und vergleichen !)

Cave: Einen Pneu hört man oft nicht, sondern man sieht ihn im Röntgenbild. Daher beim geringsten Verdacht immer Röntgen! - Auskultation erlaubt keinen Ausschluss!

 Röntgen Thorax in Exspiration + Inspiration (kleiner Pneu bei Exspiration deutlicher)

Merke: Nach Pleurapunktion, Legen eines Subklaviakatheters u.a. Eingriffen, bei denen ein Pneu entstehen kann, stets Thorax röntgen zum Ausschluss eines Pneus!

Th.: - Pleurasaugdrainage: Pleurapunktion im 2. ICR medioklavikulär (oder im 4. ICR in der hinteren Axillarlinie) am Rippenoberrand (Interkostalgefäße verlaufen am Rippenunterrand): Nach initialem Ansaugen Dauersog mit ca. 10 cm H2O. Die Drainage muss so gelegt werden, dass die Pleurakuppe drainiert wird.

- Thorakoskopische Versorgung: Gute Ergebnisse, bei Vorhandensein Methode der 1. Wahl

- Bei Spannungspneu notfallmäßige Entlastung durch Punktion im 2. ICR/MCL mit großlumiger Kanüle, die mit eingeschnittenem Gummifingerling versehen ist oder Notfallventile benutzen (Tiegel, Heimlich u.a.) _(d.f.) Luft kann entweichen, aber nicht angesaugt werden.

Anm.: Bei kleinen Mantelpneus (bis zu einem Querfinger) und asymptomatischen Patienten kann man unter klinischen und Röntgenkontrollen zuwarten (spontane Luftresorption).

Pro: eines Rezidivs: Kein Tauchsport; gegen Flugreisen unter Druckausgleichsbedingungen bestehen nur Bedenken bei größeren Emphysemblasen.

Pleuratumoren

1. Primäre Tumoren (3 %)

Pleuramesotheliom: 2 Formen

a) Selten lokalisiertes Pleuramesotheliom

b) Diffuses malignes Pleuramesotheliom durch Asbestexposition [C45.0]

(Siehe Kap. "Durch Asbest verursachte pleuropulmonale Erkrankungen")

2. Sekundäre Tumoren (97 %)

Pleurakarzinose und Lymphangiosis carcinomatosa der Pleura [C49.9]

Am häufigsten durch Lungen- und Mammakarzinom; ferner durch Karzinome des Magen-Darmtraktes, von Pankreas, Leber, Nieren, endokrinen Organen; durch Sarkome und Melanome.

PLEURITIS UND PLEURAERGUSS

Def:  Pleuritis: Entzündung der Pleura, die ohne Erguss auftreten kann (Pleuritis sicca), oft aber von Ergussbildung gefolgt ist (Pleuritis exsudativa).

 Pleuraerguss: Ergussbildung zwischen den beiden Pleurablättern durch entzündliche Ursachen (Pleuritis) und andere Erkrankungen

Pleuritis [R09.1]

Syn: Rippen- oder Brustfellentzündung

Ät.: - Begleitpleuritis bei Pneumonien

- Coxsackie B-Virusinfektion

- Tuberkulose

- Malignome (siehe Pleuratumoren)

- Systemerkrankungen (Urämie, Kollagenosen)

- Begleitpleuritis bei Oberbaucherkrankungen, Lungenembolie/-infarkt u.a.

KL.:  Pl. sicca (trockene Rippenfellentzündung, oft Vorläufer der exsudativen Form): Starke atemabhängige Schmerzen, Reizhusten ohne Auswurf, Nachschleppen der erkrankten Seite

 Pl. exsudativa („feuchte“ Rippenfellentzündung): Typischerweise keine Schmerzen, je nach Größe des begleitenden Pleuraergusses Dyspnoe, ev. Fieber

Di.: 1. Nachweis der Pleuritis sicca: Klinik + Auskultation: Atemsynchrones Pleurareiben
(„Lederknarren“)

2. Nachweis eines Pleuraergusses (s.u.)

3. Ätiologische Klärung

Th.: 1. Therapie der Grundkrankheit

2. Symptomatische Therapie: des Pleuraergusses (s.u.), bei Bedarf Schmerztherapie

Pleuraerguss [J90]

Ät.: Pleuraerguss

1. Malignes Exsudat - 3 häufige Ursachen:

- Bronchialkarzinom

- Metastasierendes Mammakarzinom

- Maligne Lymphome

- Seltener andere Malignome, z.B. Mesotheliom

2. Infektiöses Exsudat:

- Tuberkulose

- Bronchopulmonale Infekte, Pneumonien

- Iatrogen nach Pleurapunktion/-drainage

3. Dekompensierte Linksherzinsuffizienz (Stauungstranssudat, oft re. > li.), Lungenembolie

4. Andere Ursachen:

- Posttraumatisch

- Bei subphrenischem Abszess, Pankreatitis u.a. abdominellen Erkrankungen

- Bei rheumatischen Erkrankungen: Rheumatoide Arthritis, systemischer Lupus erythematodes (SLE)

- Postmyokardinfarkt-Syndrom (= Dressler-Syndrom) und Postkardiotomie-Syndrom

- Transsudat durch niedrigen kolloidosmotischen Druck des Plasmas:

^× Dystrophie

^× Nephrotisches Syndrom, Urämie

^× Leberzirrhose

^× Exsudative Enteropathie

- Meigs-Syndrom: 75 % aller Ovarialfibrome gehen mit Aszites und/oder Pleuraerguss (Trans- und Exsudat) einher

Merke: Die 3 häufigsten Ursachen eines Transsudates sind dekompensierte Linksherzinsuffizienz, Lungenembolie und Leberzirrhose. - Die 3 häufigsten Ursachen eines Exsudates sind Pneumonie, Malignome und Lungenembolie! (Lungenembolie kann Trans- und Exsudat machen.) Die häufigste Ursache des Pleuraergusses < 40 J. ist die Tbc.

KL.: Bei größeren Ergüssen Dyspnoe

Insp.: Nachschleppen der betroffenen Thoraxhälfte beim Atmen, ev. Vorwölbung der Interkostalräume.

Stimmfremitus: Über größeren Ergüssen aufgehoben.

Perk.: Absolute Dämpfung, Begrenzung nach lateral ansteigend (Ellis-Damoiseau' Linie). Ergussmengen < 300 ml sind nicht nachweisbar!

Ausk.: Abgeschwächtes bis aufgehobenes Atemgeräusch, oberhalb des Ergusses oft "Kompressionsatmen" (= streifenförmige Zone mit Bronchialatmen)

Bildgebende Diagnostik: Siehe unten

Lab:

Parameter	Transsudat	Exsudat
Gesamteiweiß (GE)	< 30 g/l	> 30 g/l
GE-Pleura/GE-Serum	< 0,5	> 0,5
Spezifisches Gewicht	< 1.016	> 1.016
LDH	< 200 U/l	> 200 U/l
LDH-Pleura/LDH-Serum	< 0,6	> 0,6 (bei Malignom oft > 1)

Anm.: In Einzelfällen kann im Stauungstranssudat nach diuretischer Therapie der Eiweißgehalt etwas höher als 30 g/l sein. Eine etwas ungenaue Screeningmethode ist die Rivalta-Probe auf Exsudat: Einen Tropfen Essigsäure hinzufügen _(d.f.) bei erhöhtem Eiweißgehalt wolkiger Niederschlag. Am genauesten sind die GE- und LDH-Quotienten.

Erhöhung der a-Amylase und Lipase im Erguss findet sich bei Pankreatitis.

Hohe Triglyzeridwerte finden sich bei Chylothorax [I89.8], der einen milchig-trüben Aspekt aufweist (Verlegung des D. thoracicus posttraumatisch oder durch Malignome).

Merke: Ein blutiger Pleuraerguss ist solange tumorverdächtig, bis das Gegenteil bewiesen ist! (Zytologie, Röntgen, CT, Pleurabiopsie, Thorakoskopie)

Ko.: Pleuraempyem, Pleuraschwarten

Klassifikation parapneumonischer Pleuraergüsse (PPE) und Pleuraempyeme:

	Unkomplizierter PPE	Komplizierter PPE	Pleuraempyem (PE)
Pleuramorphologie	Dünn, permeabel	Fibrinexsudation, Septierungen	Verdickt, Granulationsgewebe, Septen und Kammern
Pleurapunktat	Klar	Trüb	Eitrig
pH*)	> 7,3	7,1 – 7,2 (7,3)	< 7,1
LDH (U/l)*)	< 500	> 1.000	> 1.000
Glucose (mg/dl)*)	> 60	< 40	< 40
Zytologie	PMN +	PMN ++	PMN +++
Kultureller Bakteriennachweis	Steriles Punktat	Gelegentlich positiv	Häufig positiv

*⁾ Bestimmung im Pleurasekret

PMN = Polymorphkernige Neutrophile

DD:

	Pleuraerguss	Pleuraschwarte [J94.1]
Interkostalräume	Vorgewölbt	Eingezogen, verschmälert
Stimmfremitus	Bei größeren Ergüssen aufgehoben	Nur abgeschwächt
Perkussion	Absolute Dämpfung	Leichte Dämpfung, keine Ellis-Damoiseau’ Linie

Di.: Zur Abklärung eines Pleuraergusses:

1. Anamnese, Klinik, allgemeines Labor

2. Bildgebende Verfahren:

- Sonografie: Empfindlicher Nachweis eines Pleuraergusses ab ca. 20 ml; Erkennung einer Pleuraschwarte, eines Pleuratumors

- Röntgen des Thorax in 2 Ebenen: Liegendaufnahme im lateralen Strahlengang zeigt Ergüsse ab ca. 100 ml, bei der p.a.-Aufnahme im Stehen ab ca. 200 ml

- Spiral-CT

3. Pleurapunktion mit Untersuchung der Pleuraflüssigkeit auf Eiweißgehalt, LDH, Bakteriologie, Zytologie

4. Video-Thorakoskopie mit makroskopischer Beurteilung, gezielter Biopsie + Histologie, ev. bakteriologischer Untersuchung.

Th.: A) Kausal, z.B. Therapie einer Linksherzinsuffizienz, einer Pneumonie, einer Tbc u.a.

B) Symptomatisch

- Abpunktion bei einmaligem Erguss (3-Wegehahn oder Rotanda-Spritze, sterile Handhabung, anschließende Thorax-Röntgenaufnahme zum Ausschluss eines Pneus)

- Drainagebehandlung bei rezidivierendem Erguss

- Antibiotikatherapie bei bakterieller Infektion (nach Antibiogramm)

- Antituberkulotika bei tuberkulöser Pleuritis (siehe dort)

- Pleurodese (Pleuraverklebung) bei malignem Erguss mit Tetrazyklin, Fibrin oder asbestfreiem Talkum-Puder (am wirksamsten); ev. auch Mitoxantron intrapleural

Therapie eines PPE/Empyems:

 (Möglichst gezielte) Antibiose

 Bei PPE/PE großlumige Drainagetherapie + regelmäßige Spülung; ev. intrapleurale Fibrinolyse mit Urokinase

 Bei PE videoassistierte Thorakoskopie (VATS)

Prg: Abhängig von der kausalen Erkrankung

IV. G A S T R O E N T E R O L O G I E

Internet-Infos: www.dgvs.de/wir.htm - Deutsche Gesellschaft für Verdauungs- und Stoffwechselerkrankungen

www.gastroatlas.com

FOETOR EX ORE UND HALITOSIS [R19.6]

1. Foetor ex ore = übler Mundgeruch bei lokalen Ursachen im Mund-/Nasen-/Rachenraum

Ät.: Meist liegt die Ursache des Foetor ex ore in der Mundhöhle selbst:

- Dentale und/oder gingivale Erkrankungen

- Mangelnde Reinigung der Interdentalräume und Zahnfleischtaschen: Bildung flüchtiger Schwefelverbindungen = volatile sulphor compounds (VSC) durch Anaerobier: Buttersäure, Amine (Putreszin, Cadaverin) (d.f.) typischer Geruch benutzter Zahnseide, ev. VSC-Messung beim Zahnarzt

- Nahrungsreste und bakterielle Plaques auf der Zunge

- Knoblauch, Zwiebel, Zigarettenkonsum

- Bakterielle Entzündungen, z.B.

Angina Plaut Vincenti (fauliger Geruch)

Diphtherie (süßlicher Geruch)

Rhinitis atrophicans (Ozaena)

- Zerfallende Tumoren

- Verminderter Speichelfluss (Xerostomie): Mundatmung, Schnarchen, Fasten, Speicheldrüsenerkrankungen (z.B. Sjögren-Syndrom), anticholinerge Medikamente (Atropin, Psychopharmaka); alte Menschen.

2. Halitosis = übler Geruch der Atemluft

(auch bei geschlossenem Mund) bei Erkrankungen des Respirations- oder Gastrointestinaltraktes sowie bei bestimmten Stoffwechselerkrankungen.

Ät.: - Erkrankungen der Lunge (z.B. eitrige Bronchitis, Bronchiektasen, Pneumonie, Lungenabszess)

- Erkrankungen des Verdauungstraktes (z.B. Ösophagusdivertikel, Ösophaguskarzinom, Achalasie, HP-Infektion, Magenausgangsstenose, Ileus, Fremdkörper im oberen Verdauungstrakt)

- Stoffwechselentgleisungen:

Urämie (Harngeruch)

Coma diabeticum (Azetongeruch)

Coma hepaticum (Geruch nach roher Leber)

- Resorption von Geruchsstoffen im Darm und Abatmung über die Lunge:

× Bei bekannter Ursache (z.B. Knoblauch, Zwiebeln)

× Intoxikationen mit Phosphor, Arsen, Malathion, Selen, Tellur und organische Phosphorsäureester (z.B. Metasystox^®) _(d.f.) Knoblauchgeruch

- Essenzielle Halitosis: Abatmung übel riechender Fettsäuren aus unbekannter Ursache

3. Mundgeruch, der nicht zu objektivieren ist = halluzinatorische Geruchsmißempfindung (Dysosmie): Psychiatrische und neurologische Erkrankungen, z.B. bei Tumoren des limbischen Systems mit „Fäkaliengeruch“

Di.: Interdisziplinär unter Mitwirkung von Zahnarzt, HNO-Arzt, Internist

Th.: a) Kausal

b) Symptomatisch: Zahnärztliches Konsil: Regelmäßige Zahn(taschen-)reinigung und -sanierung (Gebrauch von Zahnbürste + Zahnseide), ev. auch Reinigung der Zungenoberfläche (Zungenschaber), Anregung des Speichelflusses (z.B. Kaugummi, Äpfel), reichliches Kauen fester Speisen, (z.B. Schwarzbrot), Trinken, Meiden geruchsintensiver Speisen. Ev. Zungenreinigung mit Zungenschaber.

Bei essenzieller Halitosis Versuch einer Umstellung auf fettarme Diät mit Gabe mittelkettiger Fettsäuren, Änderung der Darmflora durch Gabe von Laktulose, ev. Antibiotika.

Ö S O P H A G U S

LEITSYMPTOME BEI ÖSOPHAGUSKRANKHEITEN

1. Dysphagie [R13]:

Def: Gefühl einer Schluckstörung ohne Schmerzen infolge Passagestörung geschluckter Speisen. Treten beim Schlucken Schmerzen auf, spricht man von Odynophagie. Wichtigste Komplikation einer Dysphagie ist die Aspiration!
Aphagie = Unvermögen zu schlucken bei komplettem Passagehindernis

Der Schluckakt geschieht in 3 Phasen:

1. Orale Phase: Bolusbeförderung im Oropharynx bis zum Auslösen des Schluckreflexes

2. Pharyngeale Phase: Reflexgesteuerte Beförderung des Bolus vom Pharynx in den Ösophagus

3. Ösophagusphase: Peristaltischer Transport des Bolus durch den Ösophagus und den unteren Ösophagussphinkter (UÖS) in den Magen

Ursachen einer Dysphagie (systematische Aufzählung):

A) Oropharyngeale (= oroösophageale) Dysphagie:

Transport der Speise aus dem Rachen in die Speiseröhre gestört mit nasaler Regurgitation und rezidivierenden Aspirationen.

 Erkrankungen im Oropharynx: Entzündungen, Abszess, Tumor

 Zentralnervöse Störungen = neurogene Dysphagie (z.B. nach Schlaganfall, bes. bei Hirnstammbeteiligung, Parkinson-Syndrom, multiple Sklerose, Schädel-Hirn-Traumata u.a.), neuromuskuläre Erkrankungen (z.B. Myasthenie, erbliche Erkrankungen u.a.).

 Altersbedingte Motilitätsstörungen (Presbyphagie)

B) Ösophageale Dysphagie mit Gefühl, dass ein Bissen bei der Passage in der Speiseröhre stecken bleibt:

 Anatomische Veränderungen: Tumoren, Stenosen, Ösophagusdivertikel u.a.

 Gastroösophageale Refluxkrankheit mit Komplikationen, z.B. Schatzki-Ring

 Motilitätsstörungen: Achalasie, Sklerodermie, Ösophagusspasmen u.a.

Ursachen einer Dysphagie (nach der Häufigkeit):

 Häufige Ursachen im Alter > 45 J.: Ösophaguskarzinom mit progressiver Dysphagie, neurogene Dysphagien (s.o.)

 Häufige Ursachen bei jüngeren Patienten < 45 J.: Refluxösophagitis und Motilitätsstörungen, insbes. der hyperkontraktile Nussknacker-Ösophagus

 Weitere Ursachen: Divertikel, Fremdkörper, Verbrennungen, Verätzungen, Narbenstrikturen und -stenosen, ösophageale Webs = Membranen im oberen Drittel der Speiseröhre; bei prominentem Schatzki-Ring (= Oberrrand einer axialen Hiatushernie) kann ein größeres Fleischstück eine Bolusobstruktion verursachen (= Steakhouse-Syndrom); Achalasie, Sklerodermie, Malignom im Hypopharynxbereich oder Mediastinum, retrosternale Struma, Zustand nach Schlaganfall, Parkinson-Syndrom, neuromuskuläre Erkrankungen, Aortenaneurysma, Dysphagia lusoria (abnorm kreuzende A. subclavia dextra), Tollwut, Tetanus, Plummer-Vinson-Syndrom bei Eisenmangel.

 Nach Ausschluss aller organischen Ursachen: Globusgefühl [F45.8]: = Würgendes Enge-/ Fremdkörpergefühl im Schlund-/Jugulumbereich; Schlucken bringt momentane Erleichterung. Urs: psychosomatisch.

2. Erbrechen (Emesis):

Via Brechzentrum oder Chemorezeptor-Triggerzone kann durch zentrale oder viszerale Reize Übelkeit (Nausea) und Erbrechen (Emesis) ausgelöst werden; Ursachen: siehe unten, meist nicht durch Ösophaguserkrankungen ausgelöst.

3. Regurgitation ist im Gegensatz zum Erbrechen eine passive, retrograde Bewegung von Ösophagus- oder Mageninhalt ohne Steuerung über Brechzentrum oder Chemorezeptor-Triggerzone (z.B. Refluxkrankheit, Stenosen div. Ursache, Achalasie, Zenker’ Divertikel u.a.)

4. Sodbrennen: Refluxkrankheit

5. Retrosternaler Schmerz: Refluxösophagitis, Ösophagospasmen (DD: Koronare Herzkrankheit !)

6. Husten: durch Aspiration bei neuromuskulären Erkrankungen, Achalasie, ösophagotrachealer Fistel

Di.: ¡ Inspektion des Oropharynx

¡ Endoskopie (ÖGD) mit ev. Biopsien

¡ Endosonografie zur Beurteilung von intramuralen bzw. paraösophagealen Veränderungen

¡ Röntgen des Ösophagus mit Beurteilung des Schluckaktes (bei Aspirationsgefahr mit wasserlöslichem isotonen Kontrastmittel) - Ind: Schluckstörungen, Motilitätsstörungen u.a. (sofern die Endoskopie nicht ausreicht)

¡ HNO-ärztliche Untersuchung mit transnasaler Endoskopie des Hypopharynx und Larynx)

¡ Ergänzende Spezialdiagnostik bei unklaren Fällen: Ösophagusmanometrie, 24 h-pH-Metrie

ERBRECHEN [R11]

Ät.: „ Gastrointestinale Erkrankungen:

•      Viszerale Schmerzen, z.B. Gallenkolik

•      Entzündliche Erkrankungen, z.B. akute Gastroenteritis, Pankreatitis, Ulkuskrankheit, Peritonitis

•      Passagestörungen, z.B. Subileus, Ileus, Stenosen (narbig, entzündlich, maligne), diabetische Gastroparese

•      Magenoperationen, z.B. Syndrom der zuführenden Schlinge nach BII-Operation

•      Regurgitation von Speisen: Achalasie, Zenker’ Divertikel

•      Erbrechen (blutig oder kaffeesatzartig) bei oberer Magen-Darm-Blutung

„ Schwere Schmerzen verschiedener Ursache: z.B. Herzinfarkt, Nierenkolik, stielgedrehte Ovarialzyste, Hodentorsion, Glaukomanfall

„ Erkrankungen des zentralen Nervensystems z.B. erhöhter Hirndruck, Meningitis, Enzephalitis

„ Vestibuläre Ursachen: z.B. M. Menière, Neuronitis vestibularis, Kinetosen

„ Intoxikationen und Medikamente: z.B. Alkohol, Lebensmittelintoxikationen, Digitalisintoxikation, Zytostatika u.a. Medikamente

„ Urämie, diabetische Ketoazidose

„ Schwangerschaft (Emesis gravidarum: Bis 90 % aller Schwangeren, meist in den ersten 20 Schwangerschaftswochen; Hyperemesis gravidarum ist ein Erbrechen mit bedrohlichen Symptomen während der Schwangerschaft - Inzidenz bis 2 %.)

„ Exposition mit ionisierenden Strahlen (Ganzkörperbestrahlung)

„ Psychogene Eßstörungen: z.B. Anorexia nervosa, Bulimie

Diagnostische Hinweise	Vorkommen
Anamnese: Morgendliches Erbrechen	Schwangerschaft, Alkoholismus
Erbrechen im Schwall ohne begleitende Nausea (Übelkeit)	Afferent-Ioop-Syndrom, Hirndruckerhöhung, neurogene Ursache
Postprandiales Erbrechen	Magenausgangsstenose, Ulkuskrankheit
Inspektion: Galliges Erbrechen	Stenose aboral der Papilla vateri
Fäkulentes Erbrechen (Miserere)	Afferent-Ioop-Syndrom Ileus
Kaffeesatz-Erbrechen Bluterbrechen	Obere Magen-Darm-Blutung, d.h. proximal des Treitz-Bandes
Begleitsymptome: Diarrhö	Gastroenteritis
Meningismus, Kopfschmerzen	Meningitis, Hirndruckerhöhung
Koliken	Gallenkolik, Nierenkolik
Drehschwindel, Ohrensausen	Morbus Menière
Augenschmerzen, Sehstörungen	Glaukomanfall
Bewusstseinsstörung	Intoxikation
Amenorrhoe	Schwangerschaft
Kreatinin stark erhöht	Urämie
Glukose stark erhöht	Diabetische Ketoazidose
Komplikationen: Aspiration, Elektrolytenentgleisung, metabolische Alkalose, Dehydratation Selten: • Mallory-Weiss-Syndrom (Schleimhauteinrisse im Ösophagus-Kardiabereich mit Blutung) • Boerhaave-Syndrom (Ösophagusruptur mit retrosternalen Thoraxvernichtungsschmerzen)

	Varizenblutung aus Ösophagus [I85.0] oder Kardia [I86.4]	Mallory-Weiss-Syndrom [K22.6]	Boerhaave-Syndrom [K22.6]
Def.:	Blutung aus rupturierten Varizen im Bereich von Ösophagus/Fundus bei Pfortaderhochdruck	Longitudinaler Schleimhauteinriss (Mukosa +Submukosa) nahe des unteren Ösophagus-sphinkters, ¾ im Magen lokalisiert.	Komplette Ruptur aller ösophagealen Schichten in der unteren Ösophagushälfte
Auslösung		Alkoholismus, Refluxkrankheit, erhöhter gastraler und ösophagealer Druck durch Würgen und Erbrechen