D I A G N O S T I K

• Anamnese/Klinik:

- Palpation der Schilddrüse: Vergrößerung (= Struma)?, Konsistenz?, Schmerzhaftigkeit? Knoten? Schwirren? Strömungsgeräusch?

- Puls, Augenbefund u.a.

• In vitro- und in vivo-Diagnostik und Zusatzuntersuchungen

IN VITRO-DIAGNOSTIK

1. Thyreoideastimulierendes Hormon (TSH)

Aufgrund des negativen feed-back-Mechanismus zwischen Schilddrüsenhormonspiegel und TSH-Sekretion ist die basale TSH-Bestimmung einer der sensitivsten Parameter zur Beurteilung der Schilddrüsenfunktion; TSH basal genügt im Regelfall als Screeningtest zum Ausschluss einer Schilddrüsenfunktionsstörung.

Normbereich: 0,4 – 2,5 mU/l = Euthyreose; 2,5 - 4,0 mU/l Grenzbereich

TSH erhöht : Primäre (thyreogene) Hypothyreose (oder extrem selten: Sekundäre hypophysäre Hyperthyreose)

TSH erniedrigt : Befundkonstellation bei Hyperthyreose, Schilddrüsenautonomie, Thyroxintherapie sowie selten bei hypophysärer Hypothyreose

2. Schilddrüsenhormone (Referenzbereiche des jeweiligen Labors beachten)

Bei der Bestimmung der Gesamthormonkonzentration im Serum (= proteingebundene + freie Hormone) entstehen Interpretationsschwierigkeiten dadurch, dass in die Gesamthormonbestimmung Änderungen der Proteinbindungsverhältnisse eingehen; diese können zwar erfasst werden durch zusätzliche Bestimmung des Thyroxinbindenden Globulins (TBG), sicherer ist jedoch die Bestimmung der freien Hormonkonzentration:

• Freies Trijodthyronin (FT3)

Referenzbereich: 2,2 - 5,5 pg/ml Serum

• Freies Thyroxin (FT4)

Referenzbereich: 0,6 - 1,8 ng/dl Serum

3) Bestimmung von Jod im Urin _(d.f.) Ind.:

1. Klärung der Frage, ob eine Hyperthyreose durch Jodkontamination ausgelöst wurde.

2. Epidemiologische Aussage über die Jodversorgung einer Bevölkerungsgruppe: Bei ausreichender Jodzufuhr (200 µg/d) werden mindestens 140 µg/d im Urin ausgeschieden.

4) Schilddrüsenautoantikörper

• Thyreoglobulin-Antikörper (TgAK oder Anti-TG)

In 70 % d.F. erhöhte Titer bei Autoimmunthyreoiditis Hashimoto; Vorkommen auch bei immunogener Hyperthyreose (Typ Basedow), endokriner Orbitopathie und gel. bei Schilddrüsengesunden.

• Antikörper gegen thyreoidale Peroxidase (anti-TPO-AK) = mikrosomale AK (MAK)

Interpretation erhöhter Titer wie bei TgAK (in 90 % d.F. erhöhte Titer bei M. Hashimoto)

• TSH-Rezeptorautoantikörper (= TRAK)

finden sich in 80 % d.F. bei immunogener Hyperthyreose (Typ Basedow)

Der Lumineszenz-Bioassay für TRAK nennt sich TSAB (thyreoidea stimulating antibodies) und hat eine Sensitivität von 98 %.

5) Tumormarker

• Serumthyreoglobulin (Tg)

Referenzbereich: bis 50 ng/ml

Thyreoglobulin kommt nicht nur im Schilddrüsenfollikel vor, sondern in Spuren auch im Serum Gesunder. Tg ist unterhalb der Nachweisgrenze (< 1 ng/ml) bei:

- Schilddrüsenagenesie

- Hyperthyreosis factitia

- Nach thyreoablativer Therapie eines differenzierten Schilddrüsenkarzinoms _(d.f.) Wiederanstieg von Tg bei der Tumornachsorge spricht für Metastasen.

• Serumcalcitonin

Das medulläre Schilddrüsenkarzinom (= C-Zellkarzinom) produziert vermehrt Calcitonin, das im Serum nachgewiesen werden kann.

IN VIVO-DIAGNOSTIK

1) Sonografie:

• Lage, Form, Größe der Schilddrüse;

Schilddrüsenvolumen eines Lappens = Länge x Breite x Dicke x 0,5

Obere Referenzgrenze des gesamten Schilddrüsenvolumens: 18 ml (w) und 25 ml (m)

• Echostruktur: Echofreie Zysten; echoarme oder echoreiche Schilddrüsenknoten: Häufigkeit ca. 20 % in Deutschland (w > m; Zunahme mit dem Lebensalter). Kleine Knoten < 1 cm (D), die nicht tastbar sind, werden i.d.R. nur sonografisch kontrolliert + TSH-Bestimmung. Knoten > 1 cm (D) weiter abklären (Szintigrafie (d.f.) bei kalten Knoten: Aspirationszytologie). Verkalkungen können auf Karzinom hinweisen. Aber: Die Sonografie gibt nur Hinweise auf die mögliche Dignität eines umschriebenen Befundes. Allein die Histologie (mit Einschränkung Zytologie) erlaubt eine Diagnose.

• Beziehung der Schilddrüse zu Nachbarorganen (Trachea u.a.), Durchblutung (Farbduplex)

• Nachweis supprimierter Schilddrüsenareale, die in der Szintigrafie nicht sichtbar sind.

2) Szintigrafie:

Standarduntersuchung ist die quantitative Szintigrafie der Schilddrüse mit ^99mTechnetium-Pertechnetat (^99mTc04, ein Gammastrahler mit T50 von 6 h) und Bestimmung der Radionuklidaufnahme in die Schilddrüse: TcTU = Technetium Thyreoidaler Uptake.

Eine Untersuchung mit Radiojodisotopen erfolgt nur bei speziellen Indikationen: Dosisberechnung vor Radiojodtherapie, Schilddrüsenkarzinom, Nachweis dystoper Schilddrüsenanteile. Zur Anwendung kommen 2 Isotope:

- ¹²³J : Gammastrahler; T50 = 13,3 h

- ¹³¹J : Gamma-/Betastrahler; T50 = 8 Tage (rel. hohe Strahlenbelastung)

Nicht erforderlich ist die Schilddrüsenszintigrafie bei jüngeren Patienten mit diffuser Struma, homogenem Echomuster und normalen Schilddrüsenfunktionsparametern (FT3/4, TSH basal).

Szintigrafische Aussagen:

• Lage, Form und Größe der Schilddrüse, Nachweis von ektopem Schilddrüsengewebe (z.B. Zungengrund)

• Funktionstopogramm: Darstellung von Schilddrüsenarealen mit vermehrter oder verminderter Stoffwechselaktivität. Entsprechend dem Ausmaß der Nuklidanreicherung unterscheidet man:

- Kalter Knoten: Speichert nicht oder kaum.

- Warmer Knoten: Speichert etwas stärker als das übrige Schilddrüsengewebe.

- Heißer Knoten: Speichert intensiv, während das übrige Schilddrüsengewebe geringer oder gar nicht speichert. Es kann sich hierbei um eine unifokale Autonomie handeln (Synonym: Autonomes Adenom); Einzelheiten siehe Hyperthyreose.

Merke: Szintigrafische Herdbefunde müssen mit sonografischen Befunden korreliert werden.

Ein kalter Knoten, der sonografisch echofrei ist, entspricht einer Zyste.

Ein kalter Knoten, der nicht echofrei ist, ist karzinomverdächtig (Karzinomhäufigkeit ca. 4 %) und bedarf daher einer definitiven Klärung:

Wiederholte Feinnadelpunktion mit Zytologie, Tc-99m-MIBI-Szintigrafie (Speicherung spricht für Karzinom!), bei geringstem Verdacht auf Karzinom oder diagnostischer Unsicherheit: Operation mit histologischer Klärung.

Risikokriterien bei kalten Knoten:

- Strahlenexposition in früherer Zeit

- Geschlecht (Malignomwahrscheinlichkeit bei Männern 4 x größer)

- Jugendliches Alter

- Lokalbefund: Solitärer Knoten, schnelle Entwicklung, nicht verschieblich

3) Suppressionstest

Ind: Nachweis einer Schilddrüsenautonomie

Die Menge autonomen Schilddrüsengewebes erfasst man durch die Bestimmung der thyreoidalen ^99mTc-Pertechnetat-Aufnahme (-uptake) = TcTU unter Suppressionsbedingung, das heißt nach Einnahme von LT4 in suppressiver Dosis (z.B. 150 µg LT4/d über 2 Wochen). Bei einem TcTUsupp > 1,5 % muss damit gerechnet werden, dass exogene Jodzufuhr eine Hyperthyreose auslöst!

Durch Vergleich von Basisszintigramm (ohne Schilddrüsenhormoneinnahme) und Suppressionsszintigramm (nach Schilddrüsenhormoneinnahme) können autonome Schilddrüsenareale demaskiert werden, die sich der regulierenden Steuerung durch TSH entzogen haben und daher im Suppressionsszintigramm isoliert zur Darstellung kommen.

4) Feinnadelaspirationspunktion

Einfache ungefährliche Methode. Einzige Kontraindikation: Hämorrhagische Diathese.

Hauptindikation: Selektion der kalten und echoarmen/-freien Knoten, die einer operativen Klärung bedürfen. Allerdings ist bei ca. 30 % der Punktionen keine ausreichende zytologische Beurteilung möglich (Studie der Mayo Clinic).

Zusatzuntersuchungen:

• Röntgenuntersuchungen

Tracheazielaufnahme und Ösophagusbreischluck dokumentieren Verdrängung und Einengung bei großer (retrosternaler) Struma. Röntgenologisch fassbare Raumforderung sorgfältig mit Szintigramm vergleichen (Kongruenz ?).

Valsalva-Pressversuch unter Durchleuchtung: Wandinstabilität der Trachea (Tracheomalazie) bei großer Struma?

Thoraxübersichtsaufnahme in zwei Ebenen: Aufdeckung von intrathorakalen Strumaanteilen und von Metastasen (Nachsorge des Schilddrüsenkarzinoms).

CT der Schilddrüse bei Schilddrüsenkarzinomen (Ausdehnung? Rezidiv? Infiltration? Lymphome? Nicht ¹³¹J-speicherndes Tumorgewebe?) - Cave jodhaltige Kontrastmittel!

• Sonografie und MRT der Orbitae: Bei einseitigem Exophthalmus muss differenzialdiagnostisch ein Tumor ausgeschlossen werden.

Merke: Bei geringstem Verdacht auf Schilddrüsenfunktionsstörung keine Röntgenkontrastmittel anwenden vor Abklärung der Schilddrüsenfunktion. Begründung: Nach exogener Jodzufuhr ist längere Zeit kein Schilddrüsenscan möglich, außerdem kann eine latente Hyperthyreose (bei Schilddrüsenautonomie) manifest werden!

• Ganzkörperskelettszintigrafie mit ^99mTc-MDP

Knochenmetastasensuche (Nachsorge) bei Schilddrüsenkarzinom. Nur 60 % der Knochenmetastasen von differenzierten Schilddrüsenkarzinomen zeigen eine pathologische Aktivitätsanreicherung.

• Tc-99m-MIBI-Szintigrafie

Tc-99m-MIBI reichert sich (unspezifisch) in malignem Schilddrüsengewebe an und kann auch Metastasen aufdecken, die kein ¹³¹J speichern. Findet sich in einem kalten Knoten eine Anreicherung, ist der hochgradige Verdacht auf ein Schilddrüsenkarzinom gegeben. Bei der Nachsorge von Patienten mit Schilddrüsenkarzinom ist kein Absetzen der Schilddrüsenhormontherapie erforderlich.

• PET: Suche nach Schilddrüsenkarziom-Metastasen

EUTHYREOTE STRUMA [E04.9]

Def: Vergrößerung der Halsschilddrüse bei normaler Hormonproduktion; nicht entzündlich, nicht maligne.

Ep.: Mehr als 90 % aller Schilddrüsenerkrankungen sind euthyreote Strumen, häufigste endokrine Erkrankung: In Jodmangelgebieten wie Deutschland ca. 30 % der Erwachsenen! w : m = 1 : 1

Ät.: a) Endemisch: Ca. 30 % der deutschen Bevölkerung

Genetischer Defekt der Follikelepithelzellen + Jodmangel als Manifestationsfaktor

b) Sporadisch: w : m = 4 : 1; endokrine Belastungen mit erhöhtem Schilddrüsenhormonbedarf (Pubertät, Gravidität, Klimakterium), Lithium u.a. strumigene Noxen

Selten: Pendred-Syndrom (bilaterale Innenohrschwerhörigkeit + eu- oder hypothyreote Struma, autosomal-rezessiver Erbgang, Mutation des SLC26A4/PDS-Gens

Pg.: • Intrathyreoidaler Jodmangel ist der entscheidende Faktor bei der Pg. der endemischen Struma! Er verursacht eine Aktivierung intrathyreoidaler lokaler Wachstumsfaktoren: z.B. "epidermal growth factor" (EGF), "insulin-like growth factor I" (IGF I) u.a. _(d.f.) Folge davon ist eine Hyperplasie der Thyreozyten.

• Schilddrüsenhormonmangel _(d.f.)TSH-Sekretion _(d.f.)Hypertrophie der Thyreozyten

Therapeutisch hemmt Jodid die Zellhyperplasie und LT4 hemmt die Zellhypertrophie (indirekt über eine Hemmung der TSH-Sekretion).

Morphogenese: Hyperplastische diffuse Struma _(d.f.) Kolloidstruma _(d.f.) Knotenstruma

KL.: Strumagrade nach WHO-Einteilung:

Grad 0: Die Schilddrüse ist zwar bereits vergrößert. Die Vergrößerung ist aber weder tast- noch sichtbar. Grad 0 kann nur sonografisch festgestellt werden: Bei Frauen wird eine Struma ab einem Schilddrüsenvolumen von > 18 ml diagnostiziert, bei Männern > 25 ml.

Grad 1: Eine Vergrößerung ist tastbar, fällt aber beim Blick auf den Hals nicht auf.

Grad 2: Die Drüsenvergrößerung ist sicht- und tastbar.

Grad 3: Die Struma ist sogar von hinten sichtbar.

Ko.: 1. Tracheale Komplikationen: 3 Grade:

- Verdrängung der Trachea ohne Einengung

- Kompressionserscheinungen _(d.f.) ev. Stridor, Einflussstauung

- Tracheomalazie (Säbelscheidentrachea)

2. Entwicklung einer Schilddrüsenautonomie:

Die Jodmangelstruma zeigt in Abhängigkeit von Strumaalter, Strumagröße und knotiger Umwandlung eine zunehmende Tendenz zur Entwicklung einer TSH-unabhängigen funktionellen Autonomie. Ältere Patienten mit großer Knotenstruma zeigen in > 50 % eine funktionelle Autonomie! Hierbei kann eine latente Hyperthyreose vorliegen, bei der die autonome Schilddrüsenmasse eine kritische Grenze überschreitet (TcTUsupp > 1,5 %) bei noch normaler Schilddrüsenhormonkonzentration im Blut. Erhöhte Jodzufuhr durch jodhaltige Medikamente oder Röntgenkontrastmittel kann in diesen Fällen eine Hyperthyreose auslösen! (Weitere Einzelheiten siehe Kap. Hyperthyreose)

3.  Entwicklung kalter Knoten (Karzinomrisiko 4 %)

DD: 1. Bei retrosternaler Struma (als häufigste Ursache einer Verbreiterung des oberen Mediastinums):

Andere Ursachen einer Verbreiterung des oberen Mediastinums (Bronchialkarzinom, maligne Lymphome, Teratom, Thymom, Aortenaneurysma u.a.) _(d.f.) Schilddrüsenscan auf Röntgenbild projizieren; CT, MRT.

2. Schilddrüsenkarzinom:

Noduläre Schilddrüsenveränderungen sind in Jodmangelgebieten wie Deutschland häufig, aber nur 4 % aller kalten Schilddrüsenknoten sind ein Karzinom.

Risikofaktoren für das Vorliegen eines Schilddrüsenkarzinoms sind Strahlenanamnese (bes. im Kopf-Halsgebiet), männliches Geschlecht, Alter < 20 und > 60 Jahren, positive Familienanamnese (mit Schilddrüsenkarzinomen), szintigrafisch kalte Knoten (d.f.) Klärung durch Feinnadelaspirationszytologie, ergänzt durch Immunzytologie bei follikulären Neoplasien (mit monoklonalen Ak gegen Thyreoperoxidase, Galectin 3 und CD44v6).

Merke: Szintigrafisch kalte Solitärknoten (85 % aller Schilddrüsenknoten), die sonografisch nicht echofrei sind, unbedingt durch Feinnadelaspirationszytologie abklären!

Di.: 1. Basisdiagnostik:

• TSH basal (= Screeningtest): Normale Werte bei Euthyreose

• Sonografie der Schilddrüse

2. Ergänzende Diagnostik bei auffälliger Basisdiagnostik:

• FT3 und FT4: Normal

 Calcitonin bei echoarmen Knoten

• Szintigrafie der Schilddrüse

• Ev. Rö. Thorax (retrosternale Struma ?)

• Feinnadelaspirationszytologie bei kalten Knoten:

Ein negativer Befund schließt ein Karzinom nicht aus, da kleine Karzinome < 1 cm (D) bei der Punktion oft nicht getroffen werden. Die zytologischen Befunde sollten unterteilt werden in:

- Negativ (kein Hinweis für Malignität)

- Histologisch weiter abklärungsbedürftig. (Die Differenzialdiagnose follikuläres Adenom oder Karzinom kann zytologisch nicht geklärt werden !)

- Positiv (= Malignität)

• Diagnose einer latenten Hyperthyreose:

- Klinisch meist euthyreot

- FT3 und FT4 normal

- TSH basal erniedrigt

- Im Szintigramm werden autonome Areale sichtbar.

Th.: a) Konservativ:

1. Jodid-Substitution:

Ind: Mittel der Wahl bei euthyreoter Struma ohne Autonomie

Wi.: Beseitigung des intrathyreoidalen Jodmangels _(d.f.) Rückbildung der Hyperplasie der Thyreozyten (Verkleinerungseffekt wie bei LT4-Substitution: Ca. 30 - 40 % des Ausgangsvolumens).

KI:  Schilddrüsenautonomie mit fakultativer Hyperthyreose, Jodallergie

Da bei älteren Patienten mit lange bestehender Struma der Anteil autonomer Schilddrüsenanteile zunimmt, muss vor Beginn einer Jodid-Therapie mittels Suppressionstest eine Autonomie ausgeschlossen werden.

Präparate: z.B. Jodetten^® Henning

Dos: Erwachsene 200 µg/d (Kinder 100 µg/d)

2. Kombinationstherapie mit Jodid + LT4:

Nach Evidenz-basierter Medizin ist eine längerfristige Monotherapie der euthyreoten Struma mit LT4 nicht indiziert. Eine Kombination von LT4 + Jodid ist pathogenetisch gut begründet, bei Schwangeren Therapie der Wahl.

Wi.: Durch die Gabe von Schilddrüsenhormonen wird die der Hypertrophie zu Grunde liegende TSH-Produktion gesenkt (Verkleinerungseffekt ca. 30 - 40 % des Ausgangsvolumens). Nach Absetzen von LT4 nimmt das Schilddrüsenvolumen aber wieder zu.

• LT4-Präparate: z.B. L-Thyroxin Henning^®, Euthyrox^®

Dos: Einschleichende Dosierung: Initial 50 µg LT4/d; im Abstand von 1 - 2 Wochen Dosissteigerung auf 75 und schließlich 100 µg LT4/d = optimale Dosierung für 75 % der Patienten.

• Kombinationspräparate mit Jodid + LT4: z.B. Thyronajod^® Henning

Dos: Wie bei den Einzelkomponenten

Regelmäßige Kontrolluntersuchungen:

- Die individuell richtige Dosis wird ermittelt durch basales TSH und Kontrolle der Schilddrüsenhormone: Angestrebt wird ein niedrig normales TSH (0,5 - 0,8 µU/ml) bei normalem FT3- und FT4-Wert.

- Kontrolle von Halsumfang, Palpationsbefund und Sonografie der Schilddrüse, Gewicht und Fragen nach dem Befinden.

Bei zu hoher Dosierung: Hyperthyreote Symptome (= Hyperthyreosis factitia).

Bei zu niedriger Dosierung: "Therapieresistente" Struma und Zeitverlust.

NW: einer LT4-Behandlung:

• Hyperthyreosis factitia bei zu hoher Dosierung, Osteoporose bei Langzeittherapie in TSH-suppressiver Dosis

• Wechselwirkung mit anderen Medikamenten:

LT4 vermindert Wirkung von Insulin

LT4 verstärkt Wirkung von Antikoagulantien

KI: Frischer Herzinfarkt, Angina pectoris, akute Myokarditis, Nebenniereninsuffizienz (unbehandelt). Herzrhythmusstörungen und Herzinsuffizienz vor LT4-Therapie beseitigen. Strumen mit Autonomie.

b) Operative Therapie:

Variiert je nach Befund von Teilresektion bis Totalresektion

Ind: Große Knotenstrumen, insbes. bei Beeinträchtigung der Halsorgane; Strumen mit Autonomie. Bei kalten Knoten mit geringstem Malignitätsverdacht wird eine Hemithyreoidektomie durchgeführt.

Ko.: - Rekurrensparese: Niedrigstes Risiko (< 1 %) bei intraoperativem Neuromonitoring des N. recurrens. Vor und nach Op. Laryngoskopie.

- Parathyreoprive Tetanie (< 1 %)

Postoperative Rezidivprophylaxe in Abhängigkeit vom Restvolumen der Schilddrüse:

> 10 ml: Nur Jodid (100 - 200 µg/d)

3 - 10 ml: Jodid + LT4 (75 - 125 µg/d)

< 3 ml: Nur LT4 (s.o.)

Therapiekontrolle: TSH basal im niedrig-normalen Bereich halten bei normalem FT3, FT4.

c) Radiojodtherapie:

Verkleinerungseffekt bis 50 % des Ausgangsvolumens

Ind: Rezidivstruma, erhöhtes Operationsrisiko, bei Ablehnung der Operation, Strumen im höheren Lebensalter, multifokale Schilddrüsenautonomie

KI: Wachstumsalter, Gravidität, Malignitätsverdacht

Eine Hypothyreose als Spätfolge beobachtet man bei vorsichtiger Dosierung in < 10 % d.F.; diese kann unproblematisch substituiert werden.

Pro: Ausreichende Versorgung der Bevölkerung mit Jod: In der Schweiz konnte durch ausreichende Jodierung des Speisesalzes die Strumahäufigkeit innerhalb von 60 Jahren von 30 % auf 3 % gesenkt werden.

Merke: Eine Strumaprophylaxe mit Jodid ist gleichzeitig die beste Maßnahme, um die Häufigkeit der funktionellen Autonomie und die Inzidenz jodinduzierter Hyperthyreosen zu senken!

Strumaprophylaxe bei allen Schwangeren mit Jodid (200 µg/d): Die fetale Schilddrüse beginnt in der 12. Schwangerschaftswoche mit der Hormonsynthese und benötigt dafür ausreichend Jod!

Anm.: Einsatz von jodiertem Speisesalz nur im Privathaushalt und Seefischkonsum reichen in Deutschland meist nicht aus, um den Jodbedarf zu decken und sind daher kein Ersatz für eine Jodidsubstitution!

HYPOTHYREOSE [E03.9]

Angeborene Hypothyreose:

Vo.: 1 auf 5.000 Neugeborene

Ät.: Athyreose, Schilddrüsendysplasie oder -ektopie; seltener: Defekt in Hormonbiosynthese oder -inkretion; extrem selten: Hormonresistenz (T3-Rezeptordefekt).

KL.: Bei Geburt:

- Ikterus neonatorum prolongatus

- Trinkfaulheit

- Obstipation

- Bewegungsarmut

- ev. abgeschwächte Muskeleigenreflexe

- ev. Nabelhernie

Später:

- Wachstumsrückstand (Körpergröße)

- Reifungsrückstand (Knochen- und Zahnalter)

- Geistige und psychische Retardierung, niedrige Intelligenz

Merke: Jodmangel ist weltweit die häufigste vermeidbare Ursache für geistige Retardierung.

- Schwerhörigkeit, Sprachstörung

Das unbehandelte Vollbild (Kretinismus) ist in medizinisch versorgten Regionen extrem selten.

Di.: Frühdiagnose entscheidet über die Prognose! Gesetzlich vorgeschriebenes Hypothyreosescreening bei Neugeborenen: Am 3. Lebenstag werden 1 - 2 Blutstropfen aus der Ferse auf Filterpapier getropft: TSH-Bestimmung. Bei angeborener Hypothyreose: Erhöhtes TSH basal.

Th.: Lebenslange Substitutionstherapie mit T4 so früh wie möglich! Regelmäßige Kontrollen des Hormonstatus.

Merke: Der Kleinwuchs lässt sich auch bei verspäteter T4-Substitution noch beeinflussen; die Hirnschäden sind jedoch irreversibel! Wird eine angeborene Hypothyreose 3 Wochen zu spät behandelt, ist später ein Abitur nicht mehr möglich.

Erworbene Hypothyreose

Ät.: 1. Primäre (thyreogene) Hypothyreose:

- Folge einer Autoimmunerkrankung (Hashimoto-Thyreoiditis), gel. im Rahmen eines polyglandulären Autoimmunsyndroms (siehe dort)

- Iatrogen bedingt: Nach Strumektomie, nach Radiojodtherapie, medikamentös (z.B. Thyreostatika, Lithium, Sunitinib, Amiodaron u.a.)

Memo: Amiodaron kann Hypo-, aber auch Hyperthyreosen induzieren.

2. Sekundäre hypophysäre Hypothyreose: (sehr selten)

Hypophysenvorderlappeninsuffizienz (siehe Kap. Hypopituitarismus)

3. Tertiäre hypothalamische Hypothyreose (sehr selten)

KL.: - Körperlicher und geistiger Leistungsabfall, Antriebsarmut, Müdigkeit, Verlangsamung, Desinteresse (Gesichtsausdruck !), verlängerte Achillessehnenreflexzeit

- Gesteigerte Kälteempfindlichkeit

- Haut: Trocken, kühl, teigig, blassgelb, schuppend

- Ev. Gewichtszunahme durch generalisiertes Myxödem

- Trockenes, brüchiges Haar

- Obstipation

- Raue, heisere Stimme (Fehldiagnose: Kehlkopfaffektion)

- "Myxödemherz": Bradykardie, Herzvergrößerung mit ev. digitalisrefraktärer Herzinsuffizienz, im Ekg Niedervoltage

- Früharteriosklerose infolge Hypercholesterinämie

- Ev. Myopathie mit CK-Erhöhung

- Ev. Zyklusstörungen, gestörte Spermatogenese, Infertilität, erhöhte Rate an Aborten

Hypothyreose bei älteren Menschen: Verläuft oft oligosymptomatisch oder uncharakteristisch: Kälteintoleranz; motorische und geistige Retardierung, die dem Alter nicht entspricht; Gedächtnisstörungen, Depressionen (an Altershypothyreose denken und TSH bestimmen!); ev. periokuläre muzinöse Ödeme.

Fehldiagnosen bei Altershypothyreose: "Vorgealtert - verkalkt - depressiv - immobil - apathisch"

Myxödemkoma: Heute extrem selten, hohe Letalität; Manifestationsfaktoren: Infektionen, Operationen, Traumen u.a..

Leitsymptome:

1. Hypothermie (Rektaltemperatur oft nicht messbar!)

2. Hypoventilation mit Hypoxie/Hyperkapnie und ev. CO2-Narkose

3. Bradykardie und Hypotonie

4. Myxödematöser Aspekt (oft Frauen im höheren Alter)

Di.: • Latente (subklinische) Hypothyreose:

- FT3 und FT4: Normal

- TSH basal: In Abhängigkeit vom TSH-Wert 3 Schweregrade:

Grad 1: TSH 2,6 – 4,0 mU/l – Grad 2: TSH 4,1 – 10 mU/l – Grad 3: TSH > 10 mIU/l

• Manifeste Hypothyreose:

Klinik + Labor:

DD	FT4	TSH basal
Primäre = thyreogene Hypothyreose (meist)		erhöht	Struma: +/-
Sekundäre = hypophysäre Hypothyreose (sehr selten)	erniedrigt	erniedrigt	Struma: nie Gonadotropine erniedrigt ev. ACTH erniedrigt

Bei sekundärer hypophysärer Hypothyreose Zusatzdiagnostik (siehe Kap. Hypopituitarismus)

• Bei Hashimoto-Immunthyreoiditis

Nachweis von Ak gegen thyreoidale Peroxidase (TPO-Ak) in 95 % und Thyreoglobulin-Ak in 70 %

• Sonografie und ev. Feinnadelpunktion (z.B. bei lymphozytärer Hashimoto-Thyreoiditis)

• Szintigramm:

Stark verminderte oder fehlende Radionuklidspeicherung in der Schilddrüse.

DD: Low T3-/Low T4-Syndrome

Bei schwerkranken Patienten auf Intensivstation können FT3 und FT4 erniedrigt sein. Im Gegensatz zur Hypothyreose ist beim Low T3-Syndrom die Konzentration von Reverse-T3 (r-T3) erhöht. Die Patienten werden als euthyreot angesehen, eine Substitutionstherapie wird überwiegend abgelehnt.

Th.: } Manifeste Hypothyreose:

Dauersubstitution mit LT4 + lebenslange Kontrolluntersuchungen. Je ausgeprägter die Hypothyreose, um so niedriger und langsamer muss die Substitutionstherapie eingeleitet werden! Gefahr: Angina pectoris-Anfälle, Herzrhythmusstörungen!

Initial: 25 - 50 µg LT4/d; monatliche Dosiserhöhung um plus 25 µg LT4/d; Erhaltungsdosis: 1,5 - 2,0 µg pro kg KG/d.

Die individuelle optimale LT4-Dosis wird mit Fragen nach dem Wohlbefinden des Patienten und dem basalen TSH ermittelt, der zwischen 0,5 – 2,0 mU/l liegen sollte (Normalisierung von TSH dauert 6 – 8 Wochen).

} Latente (subklinische) Hypothyreose:

Sollte wegen erhöhtem Risiko einer Früharteriosklerose mit LT4 behandelt werden, ebenso bei Kinderwunsch (ev. Ursache einer Infertilität !).

} Myxödemkoma: Intensivstation!

- Atemhilfe, Sicherung der Vitalfunktionen

- Zufuhr von Glukokortikosteroiden, Glukoseinfusion, Regulation des Elektrolyt- und Wasserhaushaltes (oft Hyponatriämie)

- Thyroxin i.v. (initial 100 - 200 µg)

- Ev. langsame Wiedererwärmung

HYPERTHYREOSE [E.05.9]

Ep.: Inzidenz der Immunhyperthyreose (M. Basedow): ca. 40/100.000/Jahr

Ät.: 1. Immunogene Hyperthyreose (M. Basedow, Graves disease [E05.0])

2/3 d.F. manifestieren sich nach dem 35. Lebensjahr; w : m = 5 : 1

a) Hyperthyreose ohne Struma

b) Hyperthyreose mit diffuser Struma

c) Hyperthyreose mit Knotenstruma

2. Hyperthyreose bei Schilddrüsenautonomie

Die Mehrzahl d.F. manifestiert sich im höheren Lebensalter !

Nach der Verteilung des autonomen Schilddrüsengewebes im Szintigramm unterscheidet man 3 Formen:

- Unifokale Autonomie (Synonym: Autonomes Adenom)[E05.1]

Ursache der unifokalen Schilddrüsenautonomie sind konstitutiv aktivierende Mutationen im Gen des TSH-Rezeptors (80 %) oder des Gs-a-Proteins (bis 35 %).

- Multifokale Autonomie [E05.2]

- Disseminierte Autonomie [E05.0]

Anm.: Marine-Lenhart-Syndrom = Kombination von M. Basedow + Schilddrüsenautonomie (Vo.: Bis 10 % der M. Basedow-Patienten in Jodmangelgebieten)

3. Seltenere Formen der Hyperthyreose:

- Passager bei subakuter Thyreoiditis

- Bei Schilddrüsenkarzinom

- Iatrogen: 1. Exogene Zufuhr von Schilddrüsenhormonen (Hyperthyreosis factitia [E05.4])

2. Amiodaron-induzierte Hyperthyreose

- Sehr selten zentrale Hyperthyreose, z.B. TSH-Mehrproduktion durch Hypophysenadenom

- Sehr selten paraneoplastische TSH-Produktion

Pg.: zu 1.: Immunogene Hyperthyreose = Immunhyperthyreose (M. Basedow):

Genetische Disposition (familiäre Häufung, vermehrtes Vorkommen von HLA-DQA1*0501 und -DR3) + unbekanntes auslösendes Agens (Infektionen ?).

Die Hyperthyreose wird verursacht durch TSH-Rezeptorautoantikörper (TSH-R-AK = TRAK), die schilddrüsenstimulierend wirken.

zu 2.: Thyreoidale Autonomie:

Häufigste Ursache der Schilddrüsenautonomie sind Jodmangelstrumen.

In jeder normalen Schilddrüse existieren autonome Areale, die sich der feed-back-Regulation durch Hypothalamus/Hypophyse entziehen = physiologische, basale Autonomie (daher gelingt im Suppressionstest nie eine vollständige Suppression). Von fakultativer Hyperthyreose spricht man, wenn bei euthyreoten Patienten die autonome Schilddrüsenmasse eine kritische Grenze überschreitet (TcTUsupp > 1,5 - 3 %).

Die Menge der autonom produzierten Schilddrüsenhormone hängt von zwei Faktoren ab:

- Masse des autonomen Schilddrüsengewebes und

- Höhe der Jodzufuhr

In Jodmangelgebieten kann der autonome Schilddrüsenanteil relativ groß werden, ohne dass die Euthyreose überschritten wird. Exogene Jodzufuhr (z.B. jodhaltige Röntgenkontrastmittel und Medikamente wie Amiodaron) löst dann jedoch eine Hyperthyreose aus. Dies ist die Erklärung dafür, dass in Jodmangelgebieten (z.B. Deutschland) etwa 80 % der nicht immunogenen Hyperthyreosen durch exogene Jodzufuhr entstehen! Nahrungsjod (Jodsalz, Seefisch) spielt i.d.R. keine Ursache als Auslöser einer Hyperthyreose.

KL.: 1. der Hyperthyreose:

- Struma (70 - 90 % der Patienten); bei starker Vaskularisation der Struma hört man auskultatorisch über der Schilddrüse ein Schwirren.

- Psychomotorische Unruhe: Feinschlägiger Tremor [R25.1] der ausgestreckten Finger, gesteigerte Nervosität, Gereiztheit, Schlaflosigkeit

- Sinustachykardie, ev. Rhythmusstörungen (Extrasystolen, Vorhofflimmern), gesteigerte Blutdruckamplitude, (systolische) Hypertonie

- Gewichtsverlust (trotz Heißhungers), ev. Hyperglykämie (durch gesteigerten Stoffwechsel mit Mobilisierung der Fett- und Glykogendepots)

DD: Unbehandelter Diabetes mellitus

- Warme feuchte Haut, weiches dünnes Haar

- Wärmeintoleranz, Schweißausbrüche, ev. subfebrile Temperaturen

- Gesteigerte Stuhlfrequenz, ev. Durchfälle (Obstipation schließt Hyperthyreose jedoch nicht aus!)

- Myopathie: Schwäche der Oberschenkelmuskulatur, Adynamie

- Ev. Osteoporose durch negative Kalziumbilanz: In 15 - 20 % d.F. Hyperkalzämie, Hyperkalziurie, erhöhte alkalische Phosphatase

- Pathologische Glukosetoleranz (50 %)

- Ev. Fettleber

- Ev. Zyklusstörungen, Infertilität (seltener als bei Hypothyreose)

2. Zusätzliche Symptome bei immunogener Hyperthyreose (M. Basedow):

- Endokrine Ophthalmopathie/Orbitopathie in ca. 60 % d.F. (Einzelheiten siehe dort)

- Merseburger Trias des M. Basedow (50 % d.F.): Struma, Exophthalmus, Tachykardie

- Prätibiales Myxödem ist selten (< 5 % d.F.): Ödem ist nicht eindrückbar.

Wie bei der endokrinen Orbitopathie kommt es zu Einlagerungen von Glukosaminoglykanen (GAG) im subkutanen Gewebe prätibial, selten auch im Unterarm - oder Schulterbereich. Spontane Regression möglich.

- Selten Akropachie (keulenförmige Auftreibung der Finger- und Zehenendglieder)

Klinik besonderer Hyperthyreoseformen:

• Altershyperthyreose (über 60 Jahre): "Maskierte" mono- oder oligosymptomatische Hyperthyreose:

- Gewichtsverlust, Kräfteverfall (Fehldiagnose: "Tumorkachexie")

Vorsicht in diesem Falle vor einer übereiligen "Tumorsuche" mit jodhaltigen Röntgenkontrastmitteln vor Abklärung der Schilddrüsenfunktion. Gibt man einem hyperthyreoten Patienten jodhaltige Röntgenkontrastmittel, so bringt man ihn in die thyreotoxische Krise und damit in Lebensgefahr!

- "Alters"depression

- Herzinsuffizienz ("high-output-failure")

- Rhythmusstörungen (Extrasystolen, Vorhofflimmern)

• Thyreotoxische Krise/Koma [E05.5]

Spontan bei Hyperthyreose; oft nach Jodaufnahme (Röntgenkontrastmittel, Medikamente) bei Patienten mit Schilddrüsenautonomie, nach Absetzen einer thyreostatischen Behandlung; nach Strumektomie, wenn nicht in euthyreotem Zustand operiert wurde. Operationen oder zusätzliche schwere Zweiterkrankung bei florider Hyperthyreose.

3 Stadien (nach Hermann):

St. I: - Tachykardie (> 150/Min.) oder Tachyarrhythmie bei Vorhofflimmern

- Fieber bis 41 °C, Schwitzen, Exsikkose

- Psychomotorische Unruhe, Tremor, Angst

- Erbrechen, Durchfälle

- Muskelschwäche, Adynamie

St. II: Zusätzlich Bewusstseinsstörungen, Somnolenz, psychotische Zustände, Desorientiertheit

St. III: Zusätzlich Koma mit ev. NNR-Insuffizienz und Kreislaufversagen.

DD: Psychose, Status febrilis, Kokain- oder Amphetaminmissbrauch, Tachykardie anderer Genese; subakute Thyreoiditis (BSG erhöht) (d.f.) immer TSH bestimmen!

Vegetative Dystonie: Der hyperthyreote Patient hat oft gesteigerte Stuhlfrequenz, warme Hände und spricht über seine Beschwerden nicht. Der Patient mit vegetativer Dystonie neigt zu Obstipation, hat oft kalte Hände und betont seine Beschwerden.

DD.: Hyperhidrosis (übermäßiges Schwitzen - i.Gs. zum physiologischen Schwitzen bei körperlicher Anstrengung, Fieber, Hitze, Stress)

1. Sekundäre Hyperhidrosis:

- Endokrine Ursachen: Menopause, Schwangerschaft, Hyperthyreose, Phäochromozytom, Karzinoid, Diabetes mellitus, männlicher Hypogonadismus

- Neurologische Erkrankungen, Malignome

- Medikamente (Opioide, Neuroleptika, Parkinson-Mittel u.a.), Vitamin D-Mangel

2. Primäre Hyperhidrosis (Genetik, Psyche):

Typisches Verteilungsmuster (Handinnenflächen, Füße, Achseln, Gesicht, Kopfhaut); Auslöser: Emotionaler Stress.

Therapieoptionen bei primärer Hyperhidrosis:

- Autogenes Training, Biofeedback, Psychotherapie

- Salbeipräparate, Clonidin, Bornaprin (Sormodren^®)

- Aluminiumchlorid-haltige Externa (z.B. als Roll-on-Stift)

- Iontophorese, Botulinus-Toxin-Injektionen

- Ultima ratio: Ev. endoskopische thorakale Sympathektomie (ETS)

Di.: „ Diagnose einer manifesten Hyperthyreose

1. Anamnese (jodhaltige Medikamente, Externa wie Povidon-Jod, Röntgenkontrastmittel)

2. Klinik (Symptome einer Hyperthyreose)

3. Labor:

• TSH basal erniedrigt (= Screeningtest)

• FT3 fast immer erhöht

• FT4 in 90 % erhöht

• Bei immunogener Hyperthyreose Nachweis von TSH-Rezeptorautoantikörpern (= TRAK) im neuen Bioassay in > 95 % und anti-TPO-Ak (70 %).

• Nachweis von Jod im Urin bei Jodkontamination als Auslöser einer Hyperthyreose

Merke: Bei erniedrigtem TSH basal reicht eine alleinige FT4-Bestimmung nicht aus, da es isolierte T3-Hyperthyreosen gibt (z.B. im Frühstadium einer Hyperthyreose).

Differenzialdiagnostisch abzugrenzen ist die Konstellation, wie sie bei extremem Jodmangel auftreten kann: FT3 erhöht, FT4 erniedrigt, normales TSH basal = euthyreote Funktionslage. Thyreostatische Therapie kontraindiziert.

Anm.: Diagnose einer seltenen zentralen Hyperthyreose (z.B. durch TSH-produzierendes Hypophysenadenom): Schilddrüsenhormone erhöht + TSH basal nicht supprimiert, sondern ev. sogar erhöht! _(d.f.)DD: Die gleiche Konstellation findet man bei der sehr seltenen Schilddrüsenhormonresistenz: Angeborener Defekt des b-Schilddrüsenhormonrezeptors, 1 : 50.000.

4. Bildgebende Verfahren:

• Sonografie: Umschriebene oder diffuse Echoarmut + Hypervaskularisation im Farbduplex.

• Szintigrafie: TcTU erhöht

- Homogene intensive Radionuklidanreicherung bei immunogener Hyperthyreose

- Unifokale, multifokale oder disseminierte Radionuklidanreicherung bei den 3 Formen der hyperthyreoten Autonomie

„ Diagnose einer Hyperthyreosis factitia (= exogene Zufuhr von Schilddrüsenhormonen):

a) Unbeabsichtigt im Rahmen einer Substitutionstherapie

b) Absichtlicher Missbrauch des Patienten, meist zwecks Gewichtsreduktion (z.B. im Rahmen einer Anorexia nervosa)

- Diskrepanz zwischen exzessiver Erhöhung von FT3/FT4 einerseits und auffälliger Gelassenheit der Patienten andererseits

- Entscheidend: Total supprimierte Jodaufnahme (TcTU erniedrigt) in der Schilddrüse (intakter Regelmechanismus !)

- TRAK und Tg nicht messbar.

„ Diagnose einer latenten Hyperthyreose: TSH basal erniedrigt, FT3+4 normal

Th.: Therapie der Hyperthyreose

Keine kausale Behandlung bekannt. Therapiewahl abhängig u.a. vom Patientenalter und der Form der Hyperthyreose.

a) Medikamentöse thyreostatische Therapie

b) Operative Therapie

c) Radiojodtherapie

A) Medikamentöse thyreostatische Therapie

Thyreostatika (d.f.) Ind: Jede Hyperthyreose wird bis zum Erreichen der Euthyreose mit Thyreostatika behandelt.

„ Schwefelhaltige Thyreostatika hemmen die Synthese von MJT und DJT, nicht aber die Inkretion der bereits fertigen Hormone (T3, T4), deshalb ca. 6 - 8tägige Latenz des Wirkungseintritts.

• Propylthiouracil (Propycil^®)

• Thiamazol (Favistan^®, Thiamazol^®)

• Carbimazol

„ Perchlorate hemmen die Aufnahme von Jodid in die Schilddrüse (z.B. Irenat^®)
Ind: z.B. rasche Blockierung der Schilddrüse bei Schilddrüsenautonomie und notwendiger Gabe von jodhaltigen Kontrastmitteln.

NW.: - Allergische Reaktionen mit Exanthem, Fieber, Gelenk-/Muskelschmerzen u.a.

- Thrombo-/Leukozytopenie; selten allergische Agranulozytose (Leukozytenkontrollen !)

- Leberenzymveränderungen, Cholestase u.a.

Carbimazol ist ein Prodrug, das in Thiamazol umgewandelt wird. Dosisverhältnis von Carbimazol : Thiamazol = 1,5 : 1.

Dos.: Carbimazol initial 15 - 30 mg/d, Erhaltungsdosis: 2,5 - 15 mg/d

Die Hyperthyreose bei Schilddrüsenautonomie sollte nach Erreichen der Euthyreose grundsätzlich einer definitiven Therapie zugeführt werden, da nach Absetzen der Thyreostatika meist ein Rezidiv folgt (d.f.) Radiojodtherapie oder Operation; Indikationen s.u.

Bei immunogener Hyperthyreose wird die thyreostatische Therapie ca. 1 Jahr durchgeführt. Nach Absetzen der Therapie kommt es in ca. 50 % d.F. zu einem Rezidiv. Rauchen erhöht das Rezidivrisiko! Der TRAK-Spiegel 6 Monate nach Diagnose/Therapie der Immunhyperthyreose hat prognostische Bedeutung: Bei Werten > 10 IU/l ist eine Remission unwahrscheinlich und eine definitive Sanierung notwendig durch Radiojodtherapie oder Operation. Bei Hochrisikopatienten frühzeitig definitive Sanierung.

Bei immunogener Hyperthyreose ist darauf zu achten, dass eine Hypothyreose unbedingt vermieden wird, da sich hierdurch eine ev. vorhandene endokrine Orbitopathie verschlechtert!

Medikamentöse Zusatztherapie: Bei Tachykardie Betablocker, z.B. mit Propranolol, das die T4 _(d.f.) T3-Konversion hemmt.

B) Operative Therapie

Immer durch thyreostatische Vorbehandlung Euthyreose erzielen! Dann erst Operation: Beim M. Basedow Fasttotal-Resektion der Schilddrüse (< 2 ml Restschilddrüse). Bei Malignomverdacht totale Thyreoidektomie.

Ind: - Große Struma

- Verdrängungserscheinungen

- Malignitätsverdacht (z.B. kalte Knoten)

- Thyreotoxische Krise

KI: Kleine diffuse Struma; Inoperabilität; floride Hyperthyreose (unbehandelt)

Ko.: - Postoperativ substitutionsbedürftige Hypothyreose (bis zu 100 %)

- Rekurrensparese: Niedrigstes Risiko (< 1 %) bei intraoperativem Neuromonitoring des N. recurrens. Vor und nach Op. Laryngoskopie!

- Parathyreoprive Tetanie (< 1 %)

- Letalität: äußerst selten

C) Radiojodtherapie:

Da die Radiojodtherapie erst nach Wochen wirksam wird, muss mit Thyreostatika vor- und nachbehandelt werden. ¹³¹J-Dosis: 200 - 2.000 MBq, abhängig vom Therapiekonzept:

a) Funktionsoptimiertes Dosiskonzept mit niedriger Hypothyreoserate

b) Ablatives Dosiskonzept mit regelmäßiger Hypothyreose

Lebenslange LT4-Substitution ist in beiden Fällen notwendig.

Ind: - Immunogene (Basedow-)Hyperthyreose

- Thyreoidale Autonomie

- Hyperthyreoserezidiv nach Strumektomie

- Kleinere Strumen

- Kontraindikationen zur Operation

- Progrediente endokrine Orbitopathie

KI.: - Wachstumsalter, Frauen im gebärfähigen Alter ohne sichere Antikonzeption für mindestens 6 Monate

- Gravidität und Stillperiode

- Floride (unbehandelte) Hyperthyreose

- Malignitätsverdacht (_(d.f.) Op. !)

Ko.: - Passagere, harmlose Strahlenthyreoiditis

- Hypothyreose (s.o.)

- Ev. Verschlimmerung einer endokrinen Orbitopathie (_ž prophylaktisch Steroide geben)

Kein genetisches Strahlenrisiko bekannt! Es wird jedoch ein leicht erhöhtes Risiko für ein myelodysplastisches Syndrom vermutet.

Behandlung der latenten Hyperthyreose:

- Kontraindikation für jodhaltige Medikamente (z.B. Amiodaron) und Röntgenkontrastmittel, da diese eine manifeste Hyperthyreose auslösen!

Wenn ausnahmsweise aus zwingenden Gründen eine Untersuchung mit jodhaltigen Röntgenkontrastmitteln erfolgen muss, empfiehlt sich eine prophylaktische Gabe von Perchlorat und ev. zusätzlich Thiamazol für 2 Wochen.

- Um den Patienten das drohende Risiko einer Hyperthyreose durch unkontrollierte Jodzufuhr zu nehmen, besteht eine relative Indikation zur prophylaktischen Therapie: Durch Radiojodtherapie unter Suppressionsbedingungen können selektiv die autonomen Areale ausgeschaltet werden. Wenn bei Vorhofflimmern der kausale Zusammenhang mit einer latenten Hyperthyreose vermutet wird, kann ein temporärer Therapieversuch mit Thyreostatika gemacht werden. Kommt es darunter wieder zu Sinusrhythmus, ist der Zusammenhang wahrscheinlich und es empfiehlt sich eine Radiojodtherapie zur dauerhaften Sanierung der Schilddrüsenfunktion.

Therapie der thyreotoxischen Krise: Immer auf Intensivstation!

a) Kausale Therapie:

1. Hemmung der Hormonsynthese: Thiamazol 80 mg i.v. alle 8 h. Zusätzlich wird Kaliumperchlorat empfohlen (1.500 mg/d).

2. Bei bedrohlicher jodinduzierter thyreotoxischer Krise sind Plasmapherese und die annähernd totale (nearly total) Schilddrüsenresektion die wirksamsten kausalen Maßnahmen.

b) Symptomatische Therapie:

• Flüssigkeits-, Elektrolyt-, Kalorienersatz parenteral (häufiger Fehler: Übersehen einer Exsikkose !): 3 - 4 l Flüssigkeit/d; 3.000 Kcal/d

• Betarezeptorenblocker unter Beachtung von NW + KI

• Glukokortikosteroide werden wegen relativer NNR-Insuffizienz empfohlen; außerdem sollen sie die Konversion von T4 zu T3 hemmen.

• Physikalische Temperatursenkung

• Ev. Sedativa

• Thromboembolieprophylaxe

Letalität der thyreotoxischen Krise: > 20 %

ENDOKRINE ORBITOPATHIE (EO) [E05.0]

Syn: Endokrine Ophthalmopathie

Vo.: Die EO ist in > 90 % d.F. mit immunogener Hyperthyreose (M. Basedow) assoziiert. Die EO wird (wie das prätibiale Myxödem und die Akropachie) als extrathyreoidale Manifestation des M. Basedow angesehen. Die Schilddrüsenfunktion ist in > 90 % hyperthyreot, kann aber auch euthyreot, seltener hypothyreot sein. Die EO kann einer Hyperthyreose vorausgehen, parallel auftreten oder nachfolgen. Es besteht grundsätzlich keine Korrelation zwischen Schweregrad der EO und aktueller Schilddrüsenfunktion.

Ät.: Unbekannt; wahrscheinlich genetisch bedingte Autoimmunerkrankung (Autoantikörper gegen TSH-Rezeptor = TSH-R-AK = TRAK). TSH-Rezeptoren finden sich auch im Orbitagewebe. 8-fach erhöhtes EO-Risiko bei Basedow-Patienten, die Raucher sind!

Pat: Bei der EO kommt es zu einer Infiltration mit autoreaktiven T-Lymphozyten, Fibroblastenproliferation mit Kollagenvermehrung und Einlagerung von Glukosaminoglykanen (GAG) in das periorbitale Gewebe und die äußeren Augenmuskeln. Folgen sind Exophthalmus und Bewegungseinschränkungen der Bulbi mit Doppelbildern.

KL.: Augensymptome als Folge des Exophthalmus:

- Seltener Lidschlag (Stellwag-Zeichen)

- Sichtbarer Sklerastreifen oberhalb der Hornhaut beim Blick geradeaus (Dalrymple-Zeichen)

- Zurückbleiben des Oberlids bei Blicksenkung (Graefe-Zeichen)

- Konvergenzschwäche (Möbius-Zeichen)

- Frühestes Zeichen: (Oft) Schwellung der lateralen Partie der Augenbrauen

- Lichtscheu, Fremdkörpergefühl, schmerzhafter Druck hinter den Augen, Doppelbilder, Visusverschlechterung

Ferner:

- Symptome einer Hyperthyreose (M. Basedow) in > 90 % d.F.

Aber: Vorkommen der EO auch bei Euthyreose!

- Seltener prätibiales Myxödem (Dermatopathie): Großporige Haut von sulziger Konsistenz, ebenfalls durch Einlagerung von Glukosaminoglykanen im subkutanen Gewebe prätibial, selten auch im Unterarm- oder Schulterbereich. Spontane Remission möglich (< 50 % d.F.)

- Selten Akropachie (keulenförmige Auftreibung der Finger- und Zehenendglieder)

7 Symptome gelten als Aktivitätsparameter:

- Spontane retrobulbäre Schmerzen

- Schmerzen bei Augenbewegungen

- Schwellung der Karunkel

- Konjunktivale Injektion

- Chemosis (Ödem der Bindehäute)

- Lidrötung

- Lidödem

Schweregrade: 6 Stadien (nach Grußendorf und Horster):

I Anamnestische Beschwerden: Fremdkörpergefühl, Tränen, Lichtempfindlichkeit, retrobulbäres Druckgefühl

II Lidretraktion und Bindegewebsveränderungen: Konjunktivitis, Chemosis (= Ödem der Bindehaut), periorbitale Schwellung, Verdickung der Tränendrüsen

III Protrusio bulbi: a) leicht, b) deutlich, c) sehr ausgeprägt

Messung der Entfernung Hornhautvorderfläche zur Orbitaseitenkante mittels Ophthalmometer nach Hertel oder Gwinup

IV Augenmuskelblockaden mit Doppelbildern

V Hornhautulzerationen durch Lagophthalmus

VI Visusverlust bis Erblindung

Lab: TRAK positiv. Je höher der TRAK-Spiegel, umso aktiver verläuft die EO.

Oft Hyperthyreose (TSH basal erniedrigt, FT3/4 erhöht); ev. auch Euthyreose, selten Hypothyreose (bei blockierenden TRAK)

Bildgebende Diagnostik: Sono, MRT, Fotodokumentation im Verlauf

DD: Bei einseitigem Augenbefund: Retrobulbärer Tumor, Sinus-cavernosus-Thrombose, Abszess, Mukozele u.a. - Exophthalmus meist doppelseitig!

Di.: Klinik - Schilddrüsendiagnostik - ophthalmologische Diagnostik

Th.: Keine kausale Behandlung bekannt. Interdisziplinäre Zusammenarbeit zwischen Schilddrüsenspezialist/Endokrinologe, Augenarzt, ev. Strahlentherapeut und Chirurg.

• Euthyreote Schilddrüsenfunktion herstellen (Thyreostatika), dabei unbedingt Hypothyreose vermeiden (verschlechtert die EO!).

 Nicht rauchen!

• Lokale Maßnahmen: Getönte Augengläser, zur Nacht Dexpanthenol-Augensalbe, Schlafen mit angehobenem Kopfende des Bettes (_(d.f.) geringeres Lidödem am Morgen); bei Bedarf künstliche Tränentropfen.

• Kortikosteroide

• Retrobulbärbestrahlung der Orbita unter Aussparung der Augenlinse

• Operative Dekompression der Orbita: Verschiedene Verfahren, z.B. nur Entfernung von Fettgewebe (Methode nach Prof. Olivari, Wesseling).

• In klinischer Erprobung: Octreotid-Therapie

Prg: 30 % Besserung, 60 % keine Änderung, 10 % Verschlechterung

SCHILDDRÜSENENTZÜNDUNG

Akute Thyreoiditis [E06.0]

Vo.: Sehr selten

Ät.: Bakterien, Viren, Bestrahlungsfolge, Traumen

KL.: Akuter Beginn mit Fieber, lokalem Schmerz, ev. Schwellung der regionären Lymphknoten

Lab: CRP, BSG erhöht, ev. Leukozytose, Euthyreose

Sono: Bei Einschmelzungen ev. echofreie Areale

Feinnadelbiopsie: Nachweis von Granulozyten bei bakterieller Entzündung, ev. Erregernachweis

Th.: Bei bakterieller Genese Antibiotika, bei Abszess Eiter abpunktieren (Kultur, Zytologie), ev. Inzision

Subakute granulomatöse Thyreoiditis de Quervain (sprich: "de kärwen") [E06.1]

Vo.: w : m = 5 : 1 (bevorzugt Frauen im 3. - 5. Lebensjahrzehnt)

Ät.: Unklar, oft im Anschluss an Virusinfekt der Luftwege; genetische Disposition (gehäuftes Vorkommen von HLA-B 35).

KL.: - Abgeschlagenheit und Krankheitsgefühl, ev. Fieber; keine Lymphknotenschwellung

- Schilddrüse oft druckschmerzhaft, gel. auch schmerzlos

Lab: - Extreme BSG-Erhöhung ! CRP erhöht; normale Leukozytenzahl

- Schilddrüsenfunktion: Anfangs oft hyperthyreot, später wieder euthyreot, ev. passagere Hypothyreose

Sono: Echoarme, teils konfluierende Schilddrüsenareale

Szintigramm: Stark verminderte Radionuklidaufnahme der Schilddrüse (TcTU erniedrigt) oder kalter Knoten

Feinnadelbiopsie + Histologie: Granulomatöse Thyreoiditis mit Epitheloid- und Langhans-Riesenzellen

Th.: Spontanheilung in ca. 80 %; keine Thyreostatika, ev. NSAR; bei Lokalbeschwerden Kortikosteroide (1 mg Prednisolon/kg KG) (d.f.) Beschwerdefreiheit nach Prednisolongabe innerhalb 24 h! Falls keine klinische Besserung unter Steroiden, ist die Diagnose zu überprüfen!

Chronische lymphozytäre Thyreoiditis (Hashimoto) = Autoimmunthyreoiditis (AIT) [E06.3]

Internet-Infos: www.hashimotothyreoiditis.de

Vo.: Häufigste Thyreoiditisform: Prävalenz 5 - 10 %, häufigste Ursache einer Hypothyreose
w : m = 9 : 1; bevorzugt Frauen zwischen 30 - 50 J.; gehäufte Assoziation mit anderen Autoimmunerkrankungen (siehe Kap. "Polyendokrine Autoimmunsyndrome")

Ät.: • Familiäre Disposition: 50 % der Verwandten der Patienten haben auch Antikörper; gehäufte Assoziation mit HLA-Markern (HLA-DR3, -DR4, -DR5), oft Vitiligo, Alopezie

• Hepatitis C

KL.: Beginn meist unmerklich, die Mehrzahl der Patienten werden erst im Spätstadium diagnostiziert, wenn der lymphozytäre entzündliche Destruktionsprozess zu einer Hypothyreose geführt hat.

Sono: Inhomogenes echoarmes Schallmuster der oft kleinen Schilddrüse

Szintigramm: Verminderte Radionuklidaufnahme der Schilddrüse (TcTU erniedrigt)

DD: Autoimmune Schilddrüsenerkrankungen:

1. Autoimmunthyreoiditis (Hashimoto): TPO-AK positiv (ca. 70 %)

2. Immunhyperthyreose (M. Basedow): TRAK positiv (> 95 %) und TPO-Ak positiv (ca. 70 %)

3. Varianten der AIT (s.u.)

Di.: 1. Nachweis erhöhter Titer von:

- anti-TPO-Ak: 95 % d.F.

- Thyreoglobulinantikörpern (TgAK): 70 % d.F.

2. Feinnadelbiopsie + Histologie: Lymphozytäre Thyreoiditis, im Spätstadium Fibrose/Atrophie

3. Schilddrüsenfunktion: Entwicklung einer Hypothyreose

Th.: LT4-Substitution bei Hypothyreose ist obligat (richtige Dosis bei Normalisierung des TSH-Wertes). Manche Autoren empfehlen die LT4-Gabe auch bei euthyreoter Autoimmunthyreoiditis (Immunsuppressiva und Steroide sind nutzlos).

Varianten der AIT

 „Silent“ Thyreoiditis: Variante der AIT mit mildem Verlauf; ev. nur temporär.

 Postpartale lymphozytäre Thyreoiditis: [O90.5] Bei ca. 4 % der Schwangeren beobachtet man in der Postpartalperiode passagere und i.d.R. klinisch latent verlaufende Schilddrüsenfunktionsstörungen mit oft positivem Befund für TPO-Ak.

 Iatrogen induzierte Autoimmunthyreoiditis

- Zytokin-induzierte Thyreoiditis (durch Therapie mit Interferon oder IL-2)

- Amiodaron-induzierte Thyreoiditis

Anm.: Eine extrem seltene Form der chronischen Thyreoiditis ist die chronisch fibrosierende Thyreoiditis = Riedel-Struma [E06.5], die schwartenartig hart infiltrierend und einmauernd wächst.

MALIGNOME DER SCHILDDRÜSE [C73]

Ep.: Häufigste endokrine Neoplasien. - Inzidenz: ca. 4/100.000 Erkrankungen jährlich; w : m = 3 : 1 beim differenzierten Karzinom; ausgeglichenes Geschlechtsverhältnis beim C-Zell- und anaplastischen Karzinom.

Ät.: - Genetische Faktoren (medulläres Karzinom)

- Ionisierende Strahlen: Bei den A-Bombenüberlebenden in Japan sowie nach den A-Bombentests auf den Marshall-Inseln zeigte sich ein erhöhtes relatives Risiko von 1,1/Gray Schilddrüsenstrahlendosis. Nach dem Tschernobyl-Reaktorunfall erkrankten in Weißrussland, Ukraine und Russland ca. 1.500 Kinder an (meist papillärem) Schildrüsenkarzinom; auch bei Erwachsenen stieg die Inzidenz des Schilddrüsenkarzinoms in den 3 Ländern.

- Unbekannte Faktoren

Einteilung:

A) Schilddrüsenkarzinome (SD-Ca.):

1. Differenzierte Karzinome: a) Papilläres Karzinom ca. 60 %

b) Follikuläres Karzinom ca. 30 %

2. Undifferenzierte (anaplastische) Karzinome ca. 5 %

3. Medulläres (C-Zellen) Karzinom ca. 5 %

B) Seltene Malignome der Schilddrüse (malignes Lymphom, Sarkome u.a.)

C) Metastasen extrathyreoidaler Tumoren

Zu 1.: Differenzierte Schilddrüsenkarzinome

Das follikuläre Karzinom metastasiert vorwiegend hämatogen (Lunge, Knochen), das papilläre vorwiegend lymphogen. Regionale Lymphknotenmetastasen treten beim papillären Karzinom klinisch oft vor dem eigentlichen Primärtumor auf, der in vielen Fällen nur eine minimale Größe aufweist, aber dennoch multizentrisch vorhanden sein kann (unauffälliges Szintigramm der Schilddrüse). Der Primärtumor und seine Metastasen lassen sich gut mit 131J behandeln.

Zu 2.: Anaplastische (undifferenzierte) Schilddrüsenkarzinome

nehmen am Jodumsatz nicht teil. Behandlung mit Radiojod daher nicht möglich.

Zu 3.: Medulläre (C-Zellen-) Schilddrüsenkarzinome (MTC):

- Keine Teilnahme am Jodstoffwechsel, Radiojodbehandlung daher nicht erfolgreich.

- C-Zellen produzieren Calcitonin: Erhöhte Werte bei Metastasen (Tumornachsorge: Rezidivindikator). 1/3 der Patienten leidet an Diarrhö.

a) Sporadisches MTC (85 %): Altersgipfel 50. - 60. Lj.

b) Familiäres FMTC (15 %):

	MEN 2a (70 %)	MEN 2b (10 %)	Non-MEN (20 %)
Altersgipfel	20. - 30. Lj.	10. - 20. Lj.	40. - 50. Lj.
Vererbung	a u t o s o m a l - d o m i n a n t
RET-Protoonkogen	EXON 10,11	EXON 16	EXON 10,11

Multiple endokrine Neoplasien (MEN): [D44.8]

MEN 2a = Sipple-Syndrom: C-Zellkarzinom + Phäochromozytom (50 % d.F.) + primärer Hyperparathyreoidismus (20 % d.F.)

MEN 2b = Gorlin-Syndrom: Wie bei MEN 2a, zusätzlich Ganglioneuromatose (z.B. Zunge) + marfanoider Habitus.

Non-MEN: Nur C-Zellkarzinom (FMTC only)

- Genetisches Screening der Familienmitglieder von Patienten mit MTC: Falls Gentest positiv: Prophylaktische Thyreoidektomie im Vorschulalter (6 Jahre). Beim seltenen MEN 2b sollte die prophylaktische Thyreoidektomie nach Diagnose der Genmutation erfolgen. Postoperativ regelmäßige Vorsorgeuntersuchungen auf Phäochromozytom (Bestimmung der Katecholamine i.S. und i.U.) und auf primären Hyperparathyreoidismus beim MEN 2a (Kalzium + Parathormon i.S.).

Anamnese: - Bestrahlung der Hals- oder Thymusregion vor 10 - 30 Jahren? Andere Strahlenexposition?

- MEN-Patienten in der Familie (C-Zellkarzinom)?

- Strumawachstum trotz ausreichender Substitution?

KL.: Nur ca. 25 % aller sonografisch entdeckten Schilddrüsenkarzinome weisen klinische Tumorzeichen auf.

- Strumaknoten von harter Konsistenz

- Lokale Spätsymptome: Derbe, höckrige Struma, fixierte Haut, zervikale und/oder supraklavikuläre Lymphknoten, Heiserkeit (Rekurrensparese), Horner' Symptomenkomplex (Miosis, Ptosis, scheinbarer Enophthalmus), Hals-, Ohren- und Hinterhauptschmerzen, Stridor, Schluckbeschwerden und obere Einflussstauung

Di.: • Sonografie: Malignomverdächtig sind unregelmäßig begrenzte echoarme Areale.

• Szintigrafie: Kalte Knoten, die nicht speichern.

Merke: Ein szintigrafisch kalter Knoten, der sonografisch nicht echofrei ist, ist stets malignomverdächtig (insbes. bei jüngeren Männern) und muss definitiv abgeklärt werden:

- Gezielte Feinnadelbiopsie mit nachfolgender Aspirationszytologie (90 % Trefferwahrscheinlichkeit)

- Bei fortbestehendem Malignomverdacht (auch bei negativer Zytologie) Operation mit nachfolgender Histologie (Präparat mit Kapsel)

• Calcitoninbestimmung im Serum

• CT, MRT der Halsregion

• Suche nach Metastasen: Röntgen Thorax, CT, Knochenszintigrafie, PET

• Bei C-Zellkarzinom Genanalyse auf Punktmutation im RET-Protoonkogen

• Bei Verdacht auf familiäres C-Zellkarzinom genetische Beratung und Familienuntersuchung anbieten.

Th.: Immer kombiniert chirurgisch, strahlentherapeutisch, nuklearmedizinisch:

1. Chirurgie: Radikale Thyreoidektomie + Entfernung der regionalen Halslymphknoten. Postoperativ steigt infolge des Absinkens der Schilddrüsenhormonkonzentration im Serum die endogene TSH-Produktion stark an. Außerdem kann rh-TSH gegeben werden. Dadurch Verbesserung der Radiojodspeicherung als Voraussetzung für die nachfolgende

2. Ablative Radiojodtherapie: 3 -4 Wochen postoperativ ¹³¹J-Ganzkörperscan zum Nachweis jodspeichernder Schilddrüsenreste und Metastasen. Danach hoch dosierte Behandlung mit ¹³¹J in mehreren Fraktionen bis kein ¹³¹J-speicherndes Gewebe mehr nachweisbar ist. ¹³¹J-Dosis: 1.000 bis > 10.000 MBq.

NW: Passagere Strahlenthyreoiditis, Gastritis und Sialadenitis. Das Risiko einer späteren akuten Leukämie beträgt 1 % (bei sehr hohen wiederholten Radiojod-Therapien).

Memo: Bei der Radiojodtherapie gutartiger Schilddrüsenerkrankungen ist kein erhöhtes Leukämierisiko nachgewiesen.

3. Suppressive Schilddrüsenhormonbehandlung mit LT4: Möglichst hoch bis an die Toleranzgrenze, um einen vermehrten TSH-Reiz auf ev. noch vorhandene Metastasen zu verhindern (TSH-Zielbereich: < 0,1 mU/l).

4. Externe Strahlenbehandlung: Bei undifferenzierten Tumoren (undifferenzierte Tumore sind strahlenempfindlicher, keine Radiojodspeicherung).

C-Zellkarzinome sind strahlenresistent, radikale Operation prognoseentscheidend.

5. Palliative Chemotherapie im Rahmen von Studien bei inoperablen, nicht radiojodspeichernden SD-Ca. und rasch progredienten medullären SD-Ca.

Nachsorge:

Kontrolluntersuchungen im Abstand von 6 Monaten.

• Anamnese, Tastbefund, Sono, Labor

• Nachweis von Karzinommetastasen und Rezidiv:
Für die routinemäßigen Nachsorgeuntersuchungen Tg-Bestimmung

Bei Verdacht auf Rezidiv oder Metastasen ist aber weiterhin die Szintigrafie mit ₁₃₁J notwendig. Hierbei kann vor der Untersuchung rekombinantes humanes (rh)TSH i.m. gegeben werden, damit T4 nicht abgesetzt werden muss.

• Nachweis von Lungen-/Knochenmetastasen:

- Röntgen-Thorax, CT

- Tc-99m-MIBI-SPECT

- ¹⁸F-FDG-PET: Diagnostik von Rezidiven/Metastasen von Schilddrüsenkarzinomen unabhängig vom Jodspeicherverhalten

- Ganzkörperskelettszintigrafie mit dem knochenaffinen ^99mTc-MDP

• Tumormarker:

- Thyreoglobulin (Tg) wird sowohl von der normalen Schilddrüse als auch von differenzierten Zellen eines Schilddrüsenkarzinoms gebildet. Daher hat Tg für die Diagnose eines Schilddrüsenkarzinoms keine Bedeutung. Nach radikaler Thyreoidektomie ist jedoch die Tg-Produktion ausgeschaltet. Ein Wiederanstieg des Tg-Spiegels nach Radikaloperation eines differenzierten Schilddrüsenkarzinoms spricht für Tumorrezidiv u./o. Metastasen! Ev. Tg-Bestimmung nach Gabe von rhTSH.

- Calcitonin im Serum bei C-Zellkarzinom (s.o.); bei Familienscreeninguntersuchung wird Calcitonin nach Pentagastrinstimulation bestimmt.

Prg: 10-Jahresüberlebensraten aller Fälle:

- Papilläres SD-Ca: > 90 % (Prognose im Alter < 45 J. besser als bei älteren Patienten)

- Follikuläres SD-Ca: > 75 % (Prognose im Alter < 45 J. besser als bei älteren Patienten)

- Medulläres SD-Ca: ca. 50 %

- Anaplastisches SD-Ca: Mittlere Überlebenszeit 6 Monate

Pro: Bei radioaktivem Fallout (z.B. Reaktorunfälle) Blockade der Jodaufnahme in die Schilddrüse durch einmalige Gabe von Kaliumjodid (z.B. Thyprotect^®); Dosierung altersabhängig (im Alter von 13 - 45 Jahre 100 mg); im Alter > 45 Jahren wird keine Jodidgabe empfohlen wegen erhöhtem Risiko einer Induktion einer Hyperthyreose bei Schilddrüsenautonomie.

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